WWW.MASH.DOBROTA.BIZ
БЕСПЛАТНАЯ  ИНТЕРНЕТ  БИБЛИОТЕКА - онлайн публикации
 

«кандидата и доктора медицинских наук Modern Rheumatology Journal СОВPEМЕННАЯ Р Е В М АТ ОЛ О Г И Я НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ ЕЖЕКВАРТАЛЬНЫЙ РЕЦЕНЗИРУЕМЫЙ ЖУРНАЛ Издается с 2007 г. Издается ...»

Журнал входит в перечень периодических научных изданий РФ, рекомендованных

для публикации основных результатов диссертаций на соискание ученой степени

кандидата и доктора медицинских наук

Modern Rheumatology Journal

СОВPEМЕННАЯ

Р Е В М АТ ОЛ О Г И Я НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ ЕЖЕКВАРТАЛЬНЫЙ РЕЦЕНЗИРУЕМЫЙ ЖУРНАЛ Издается с 2007 г .

Издается при научной поддержке ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии имени В.А. Насоновой»

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ SCIENTIFIC SUPERVISOR

Академик РАН, профессор Е.Л. Насонов, Academician of the Russian Academy of Sciences, Professor E.L. Nasonov, Moscow, Russia Москва, Россия

ГЛ А В Н Ы Й Р Е Д А К Т О Р EDITOR-IN-CHIEF

А.М. Лила, д.м.н., профессор, Москва, Россия A.M. Lila, MD, DSc, Moscow, Russia Ответственный секретарь Executive Secretary О.Н. Егорова, к.м.н., Москва, Россия O.N. Egorova, MD, PhD, Moscow, Russia

РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГ ИЯ CO-EDITORS

Б.С. Белов, д.м.н., профессор, Москва, Россия B.S. Belov, MD, DSc, Moscow, Russia Е.И. Бялик, д.м.н., профессор, Москва, Россия E.I. Byalik, MD, DSc, Moscow, Russia Е.А. Галушко, д.м.н., Москва, Россия E.A. Galushko, MD, DSc, Moscow, Russia А.И. Дубиков, д.м.н., профессор, Владивосток, Россия A.I. Dubikov, MD, DSc, Vladivostok, Russia И.А. Зборовская, д.м.н., профессор, Волгоград, Россия I .


A. Zborovskaya, MD, DSc, Volgograd, Russia А.Е. Каратеев, д.м.н., Москва, Россия A.E. Karateev, MD, DSc, Moscow, Russia Т.К. Логинова, д.м.н., Москва, Россия T.K. Loginova, MD, DSc, Moscow, Russia Л.В. Лучихина, д.м.н., Москва, Россия L.V. Luchikhina, MD, DSc, Moscow, Russia Г.В. Лукина, д.м.н., профессор, Москва, Россия G.V. Lukina, MD, DSc, Moscow, Russia К.А. Лыткина, к.м.н., Москва, Россия K.A. Lytkina, MD, PhD, Moscow, Russia Т.В. Попкова, д.м.н., Москва, Россия T.V. Popkova,

–  –  –

Проект междисциплинарных рекомендаций по диагностике, методам оценки степени активности, терапевтической эффективности и применению генноинженерных биологических препаратов у пациентов с сочетанными иммуновоспалительными заболеваниями (псориаз, псориатический артрит, болезнь Крона) Абдулганиева Д.И.1, Бакулев А.Л.2, Белоусова Е.А.3, Знаменская Л.Ф.4, Коротаева Т.В.5, Круглова Л.С.6, Кохан М.М.7, Лила А.М.5, Хайрутдинов В.Р.8, Халиф И.Л.9, Хобейш М.М.10 ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Казань, Россия; 2ФГБОУ ВО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздрава России, Саратов, Россия; 3ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского», Москва, Россия; 4ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России, Москва, Россия; 5ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой», Москва, Россия;

ФГБУ ДПО «Центральная государственная медицинская академия» Управления делами Президента Российской Федерации, Москва, Россия; 7ГБУ Свердловской области «Уральский научно-исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии», Екатеринбург, Россия; 8ФГБОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова»

Министерства обороны России, Санкт-Петербург, Россия; 9ФГБУ «Государственный научный центр колопроктологии им. А.Н. Рыжих» Минздрава России, Москва, Россия; 10ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им .



акад. И.П. Павлова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия 420012, Республика Татарстан, Казань, ул. Бутлерова, 49; 2410012, Саратов, ул. Большая Казачья, 112; 3129110, Москва, ул. Щепкина, 61/2; 4107076, Москва, ул. Короленко, 3; 5115522, Москва, Каширское шоссе, 34А; 6121359, Москва, ул. Маршала Тимошенко,19, стр. 1А; 7620076, Екатеринбург, ул. Щербакова, 8; 8191044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6А; 9123423, Москва, ул. Саляма Адиля, 2; 10197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6-8 В связи с высоким риском развития у одного пациента нескольких иммунновоспалительных заболеваний (псориаз, псориатический артрит – ПсА и болезнь Крона – БК) крайне актуальными являются их ранняя диагностика и адекватная терапия. Междисциплинарной рабочей группой, в которую вошли эксперты ревматологи, гастроэнтерологи и дерматологи, разработан проект рекомендаций по ранней диагностике, методам оценки активности и показаниям к применению генно-инженерных биологических препаратов у пациентов с сочетанной иммуновоспалительной патологией – псориазом, ПсА, БК .

В соответствии с решением Совета экспертов и результатами обсуждения со специалистами из разных регионов Российской Федерации будут предприняты дальнейшие шаги для валидации рекомендаций .

Ключевые слова: междисциплинарные рекомендации; псориаз; псориатический артрит; болезнь Крона .

Контакты: Татьяна Викторовна Коротаева; tatianakorotaeva@gmail.com; Марианна Михайловна Хобейш; mkhobeysh@yandex.ru;

Елена Александровна Белоусова; eabelous@yandex.ru Для ссылки: Абдулганиева ДИ, Бакулев АЛ, Белоусова ЕА и др. Проект междисциплинарных рекомендаций по диагностике, методам оценки степени активности, терапевтической эффективности и применению генно-инженерных биологических препаратов у пациентов с сочетанными иммуновоспалительными заболеваниями (псориаз, псориатический артрит, болезнь Крона). Современная ревматология. 2018;12(3):4–18 .

Draft interdisciplinary guidelines for diagnosis, methods for estimation of the degree of activity, for evaluation of therapeutic efficacy, and for use of biological agents in patients with concomitant immunoinflammatory diseases (psoriasis, psoriatic arthritis, Crohn's disease) Abdulganieva D.I.1, Bakulev A.L.2, Belousova E.A.3, Znamenskaya L.F.4, Korotaeva T.V.5, Kruglova L.S.6, Kokhan M.M.7, Lila A.M.5, Khairutdinov V.R.8, Khalif I.L.9, Khobeish M.M.10 Kazan State Medical University, Ministry of Health of Russia, Kazan, Russia; 2V.I. Razumovsky Saratov State Medical University, Ministry of Health of Russia, Saratov, Russia; 3M.F. Vladimirsky Moscow Regional Research and Clinical Institute, Moscow, Russia; 4State Research Center for Dermatovenereology and Cosmetology, Ministry of Health of Russia, Moscow, Russia; 5V.A. Nasonova Research Institute of Rheumatology, Moscow, Russia; 6Central State Medical Academy, Presidential Administration of the Russian Federation, Moscow, Russia;





Ural Research Institute of Dermatovenerology and Immunopathology, Yekaterinburg, Moscow, Russia; 8S.M. Kirov Military Medical Academy, Ministry of Defense of Russia, Saint Petersburg, Russia; 9A.N. Ryzhikh State Research Center for Coloproctology, Ministry of Health of Russia, Moscow, Russia; 10Acad. I.P. Pavlov First Saint Petersburg State Medical University, Ministry of Health of Russia, Saint Petersburg, Russia 49, Butlerov St., Kazan, Republic of Tatarstan 420012; 2112, Bolshaya Kazachiya St., Saratov 410012; 361/2, Shchepkin St., Moscow 129110; 43, Korolenko St., Moscow 107076; 534A, Kashirskoe Shosse, Moscow 115522; 619, Marshal Timoshenko, Build. 1A, Moscow 121359; 78, Shcherbakov St., Yekaterinburg 620076; 86A, Academician Lebedev St., Saint Petersburg 191044; 92, Salyam Adil St., Moscow 123423; 106-8, Lev Tolstoy St., Saint Petersburg 197022 Due to that one patient may be at high risk for developing several immunoinflammatory diseases (psoriasis, psoriatic arthritis (PsA), and Crohn's disease (CD)), their early diagnosis and adequate therapy are extremely relevant. The Interdisciplinary Working Group that includes experts in rheumatology, gastroenterology and dermatology has developed draft guidelines for early diagnosis, methods for activity assessments and for indications for the use of biological agents in patients with concomitant immunoinflammatory diseases (psoriasis, PsA, and CD) .

–  –  –

In accordance with the decision adopted by the Council of Experts and with the results of a discussion with experts from different regions of the Russian Federation, further steps will be undertaken to validate the guidelines .

Keywords: interdisciplinary guidelines; psoriasis; psoriatic arthritis; Crohn's disease .

Contacts: Tatiana Viktorovna Korotaeva; tatianakorotaeva@gmail.com; Marianna Mikhailovna Khobeish; mkhobeysh@yandex.ru;

Elena Aleksandrovna Belousova; eabelous@yandex.ru For reference: Abdulganieva DI, Bakulev AL, Belousova EA, et al. Draft interdisciplinary guidelines for diagnosis, methods for estimation of the degree of activity, for evaluation of therapeutic efficacy and for use of biological agents in patients with concomitant immunoinflammatory diseases (psoriasis, psoriatic arthritis, Crohn's disease). Sovremennaya Revmatologiya=Modern Rheumatology Journal. 2018;12(3):4–18 .

DOI: 10/14412/1996-7012-2018-3-4-18

1. Предпосылки для создания рекомендаций

Псориаз, псориатический артрит (ПсА) и воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) относятся к многофакторным хроническим иммуновоспалительным потенциально инвалидизирующим заболеваниям, при которых выявляют сходные генетические и иммунологические факторы развития, в частности генетический полиморфизм интерлейкина (ИЛ) 23R, определяющий сигнальный ИЛ12/23-путь иммунопатогенеза [1–6] .

В связи с высоким риском развития у одного пациента нескольких иммуновоспалительных заболеваний, крайне актуальными являются их ранняя диагностика и адекватная терапия [7–11]. По данным разных авторов, у 30% пациентов с псориазом диагностируется ПсА [12]. Отмечено, что позднее выявление ПсА – фактор риска развития деструкции суставов и снижения качества жизни больных [13]. Псориаз и ПсА ассоциируются с повышенным риском возникновения широкого спектра коморбидных иммуновоспалительных заболеваний, включая ВЗК [10]. Датское когортное исследование продемонстрировало повышение риска ВЗК, особенно язвенного колита, у пациентов с псориазом по сравнению с общей популяцией [14] .

По данным регистра PSOLAR, у пациентов с псориазом и ПсА общая распространенность ВЗК составила 2,3% [15]. Когортное исследование пациентов с ВЗК показало, что активная стадия болезни Крона (БК) ассоциирована со следующими иммуновоспалительными заболеваниями, частота которых составила: периферический артрит – 33%, афтозный стоматит – 10%, увеит – 6%, анкилозирующий спондилоартрит – 6%, псориаз – 2% [16]. По данным двух баз данных США, при ВЗК повышен риск развития псориаза (в 1,5 раза), ПсА (почти в 2,5 раза) и всех мышечно-скелетных иммуновоспалительных заболеваний (более чем в 3 раза), особенно высок риск возникновения этих заболеваний при БК [17] .

Было принято решение сформировать междисциплинарную Рабочую группу для создания совместных рекомендаций по диагностике и лечению иммуновоспалительных заболеваний – псориаза, ПсА, БК .

2. Основные цели Рабочей группы

Основной целью была разработка проекта междисциплинарных рекомендаций по ранней диагностике, методам оценки активности и показаниям к применению генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП) у пациентов с сочетанной иммуновоспалительной патологией (псориаз, ПсА, БК) .

3. Процесс формирования междисциплинарных рекомендаций

В Экспертный совет были включены ведущие специалисты в области дерматовенерологии, ревматологии, гастроэнтерологии. Доказательная база и проект рекомендаций были подготовлены инициативной группой, в которую вошли: Д.И. Абдулганиева, А.Л. Бакулев, Е.А. Белоусова, Л.Ф. Знаменская, Т.В. Коротаева, Л.С. Круглова, М.М. Кохан, А.М. Лила, В.Р. Хайрутдинов, И.Л. Халиф, М.М. Хобейш .

Каждый пункт заключения обсуждался на Экспертном совете (30 октября 2017 г., Москва) и принимался простым большинством голосов при открытом голосовании на Вторых всероссийских дебатах «Дерматология, Ревматология, Гастроэнтерология. Фокус на междисциплинарные взаимодействия» с международным участием (12–13 декабря 2017 г., Москва) при поддержке Ассоциации ревматологов России (АРР), Российского общества дерматологов и косметологов (РОДВК), Российского общества по изучению воспалительных заболеваний кишечника при Ассоциации колопроктологов России, компании «Янссен» (фармацевтическое подразделение ООО «Джонсон & Джонсон»). После заседания Экспертного совета инициативная группа отредактировала проект заключения в соответствии с полученными замечаниями и предложениями. Окончательный проект заключения был согласован со всеми членами Экспертного совета .

4. Разработка универсального междисциплинарного опросника для выявления клинических признаков иммуновоспалительных заболеваний (псориаз, ПсА, ВЗК) На Экспертном совете и в ходе дебатов с региональными экспертами были определены основные вопросы, необходимые для включения в междисциплинарный опросник по выявлению симптомов псориаза, ПсА, БК для использования врачами-специалистами .

–  –  –

В ходе обсуждений на Совете экспертов и в рамках Вторых всероссийских дебатов с региональными экспертами принят следующий вариант универсального опросника (табл. 1) .

Учитывая, что применение опросника потенциально улучшит диагностику псориаза, ПсА и ВЗК в клинической практике, эксперты всех уровней понимают, что это отразится на процедуре выбора терапии у данной категории пациентов в пользу персофиницированного лечения, в первую очередь ГИБП .

–  –  –

1. Бывают ли у вас длительно существующие высыпания на коже с элементами шелушения?

2. Есть ли у вас шелушение и высыпания на коже волосистой части головы?

3. Был ли вам когда-либо поставлен диагноз псориаз? Имеется ли псориаз у родственников?

4. Имеются ли у вас изменения ногтей?

Направление на консультацию к дерматовенерологу (для уточнения диагноза, согласования плана обследования и определения тяжести процесса, выбора и назначения адекватной терапии) при положительном ответе на любой из четырех вопросов .

При отсутствии высыпаний на коже, но подтвержденном диагнозе ПсА и/или ВЗК – повторный скрининг при появлении кожного поражения или через 1 год

–  –  –

1. Отмечались ли у вас когда-либо боль, и/или припухлость, и/или утренняя скованность суставов?

2. Наблюдались ли у вас когда-либо покраснение, боль, припухлость всего пальца кисти руки и/или стопы?

3. Испытывали ли вы когда-либо боль в пятках при ходьбе?

4. Отмечались ли у вас когда-либо боль и/или скованность в любом отделе позвоночника ночью или утром?

Направление на консультацию к ревматологу (для уточнения диагноза, согласования плана обследования и определения тяжести процесса, выбора и назначения адекватной терапии) при положительном ответе на любой из четырех вопросов .

При отсутствии признаков поражения костно-суставной системы, но подтвержденном диагнозе псориаза и/или ВЗК – повторный скрининг при появлении жалоб со стороны опорно-двигательного аппарата или через 1 год

–  –  –

2. Бывает ли у вас повышение температуры тела без видимой причины?

3. Был ли у вас парапроктит?

4. Наблюдается ли у вас анемия (снижение уровня гемоглобина) без видимой причины?

Направление на консультацию к гастроэнтерологу (для уточнения диагноза, согласования плана обследования и определения тяжести процесса, выбора и назначения адекватной терапии) при положительном ответе на один основной и один дополнительный вопросы .

При отсутствии признаков поражения ЖКТ, но подтвержденном диагнозе ПсА и/или псориаза – повторный скрининг на псориаз в случае появления жалоб со стороны ЖКТ или через 1 год Примечание. ЯК – язвенный колит; ЖКТ – желудочно-кишечный тракт .

Алгоритм взаимодействия дерматовенерологов, ревматологов и гастроэнтерологов по оптимальному ведению пациента с сочетанными иммуновоспалительными заболеваниями (псориаз, ПсА, ВЗК) представлен на рисунке .

–  –  –

ВЗК Алгоритм оптимального ведения пациента с сочетанными иммуновоспалительными заболеваниями (псориаз, ПсА, ВЗК)

5. Практические вопросы применения ГИБП у пациентов с сочетанной иммуновоспалительной патологией (псориаз, ПсА, БК), обсуждавшиеся на Экспертном совете и Вторых всероссийских дебатах

1. Цели терапии иммуновоспалительных заболеваний, согласно концепции «Лечение до достижения цели – Treat to Target, Т2Т» (псориаз, ПсА, БК) .

2. Критерии оценки активности и тяжести псориаза, ПсА, БК .

3. Показания к назначению ГИБП при псориазе, ПсА, БК .

4. Факторы, влияющие на выбор ГИБП при псориазе, ПсА, БК .

5. Критерии оценки эффективности ГИБП при псориазе, ПсА, БК .

6. Показания к смене ГИБП при первичной или вторичной неэффективности терапии .

5.1. Цели терапии, согласно концепции «Лечение до достижения цели – Т2Т» (псориаз, ПсА, БК; табл. 2) Концепция «Лечение до достижения цели – Т2Т» направлена на достижение клинической ремиссии или низкой/минимальной (МАЗ) активности заболевания, а в случае БК – не только клинической, но и эндоскопической ремиссии. При этом данная стратегия подразумевает разработку врачом такого плана ведения пациента, который позволит безопасно достичь указанных целей [18–19] .

В связи с этим принципиальной является разработка единых подходов к оценке активности и ответа на терапию при псориазе, ПсА и БК .

<

–  –  –

БК [26–28] Достижение клинической ремиссии: оценивается каждые 3 мес до момента исчезновения симптомов, затем каждые 6–12 мес после наступления клинической ремиссии: отсутствие симптомов, сообщаемых пациентом (PRO), в том числе нормализация стула, исчезновение абдоминальной боли; отсутствие клинических симптомов, оцениваемых врачом .

Достижение эндоскопической ремиссии: заживление слизистой оболочки кишки (отсутствие язв по данным илеоколоноскопии). Оценивается через 6–9 мес после начала терапии: отсутствие признаков воспаления по данным КТ/ МРТ; гистологическая ремиссия не является основной целью .

Биомаркеры: СРБ и фекальный кальпротектин – дополнительные маркеры оценки воспаления (на настоящем этапе не являются основной целью) Примечание. PASI (Psoriasis Area and Severity Index) – индекс распространенности и тяжести псориаза; BSA (Body Surfase Area) – общая площадь поражения при псориазе; DLQI (Dermatology Life Quality Index) – дерматологический индекс качества жизни; DAPSA (Disease Activity in Psoriatic Arthritis) – индекс активности ПсА; ЧБС – число болезненных суставов; ЧПС – число припухших суставов; ОБП – оценка боли пациентом по визуальной аналоговой шкале;

ОЗП – оценка активности заболевания пациентом; HAQ (Health Assessment Questionnaire) – функциональный индекс качества жизни; PRO – patient reported outcomes; КТ – компьютерная томография; МРТ – магнитно-резонансная томография .

–  –  –

Примечание. Эксперты отнесли индекс DAPSA к наиболее выполнимым в клинической практике. NAPSI (Nail Psoriasis Severity Index) – индекс для оценки состояния ногтевых пластин; DAS (Disease Activity Score) – индекс активности болезни; BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index) – индекс активности анкилозирующего спондилита; LEI (Leeds Enthestis Index) – энтезиальный индекс;

CDAI – Crohn's Disease Activity Index – индекс активности БК. Индексы представлены в Приложении 1 .

5.3. Показания к назначению генно-инженерной биологической терапии (ГИБТ) при псориазе, ПсА, БК (табл. 4)

–  –  –

Проблемная локализация резистентных Активный спондилит (BASDAI 4) и/или Перианальная БК: для поддержания к терапии псориатических высыпаний наличие функциональных нарушений при ремиссии (на открытых участках кожи, в области отсутствии эффекта двух НПВП в адекватгениталий, ладоней и подошв, волосистой ных дозах в течение 4 нед Перианальная БК: сложные свищи части головы), наличие сопутствующего активного прогрессирующего ПсА

–  –  –

Примечание. БПВП – базисные противовоспалительные препараты; тсБПВП – таргетные синтетические базисные противовоспалительные препараты; ЦС – циклоспорин; МТ – метотрексат; ГК – глюкокортикоиды; всГК – глюкокортикоиды, вводимые внутрисуставно;

АЗА/6-МП – азатиоприн/6-меркаптопурин; НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты. * – градации клинической активности псориаза, ПсА и БК представлены в Приложении 2 .

5.4. Факторы, влияющие на выбор ГИБП

1. Клиническая форма заболевания .

2. Наличие перекрестной иммуновоспалительной патологии (например, ВЗК, увеит) .

3. Наличие сопутствующих заболеваний, течение которых может ухудшиться на фоне применения стандартной терапии (например, сахарный диабет, кардиоваскулярные заболевания, патология верхних отделов ЖКТ, патология почек, печени в сочетании со значимым нарушением функции, метаболические нарушения, онкологические заболевания, депрессия и др.) .

4. Наличие сопутствующих вирусных и инфекционных заболеваний (например, герпетическая, цитомегаловирусная инфекция, вирусные гепатиты, латентный туберкулез и др.) .

5. Режим дозирования, способ введения препарата .

6. Иммуногенность .

7. Возможность применения комбинированной или монотерапии ГИБП .

8. Возможность длительного применения препарата (потенциальная «выживаемость» или ожидаемая устойчивость эффекта терапии) .

9. Скорость наступления терапевтического эффекта .

10. Планирование беременности .

11. Стоимость .

12. Доступность .

13. Предпочтения пациента .

Соотношение риск/польза, связанное с применением того или иного ГИБП, определяет лечащий врач исходя из клинической ситуации .

По мнению экспертов, также необходимо учитывать следующие факторы: потенциальный риск развития побочных эффектов на фоне использования БПВП, инфекционные осложнения, туберкулез, вирусные гепатиты В и С в активной стадии, комбинированная или монотерапия ГИБП .

5.5. Критерии оценки эффективности ГИБТ при псориазе, ПсА и БК (табл. 5)

–  –  –

Псориаз/ПсА: оценку эффективности терапии ГИБП рекомендуется проводить через 3–6 мес после начала лечения .

БК: оценку эффективности терапии ГИБП рекомендуется осуществлять каждые 3 мес до момента исчезновения симптомов, затем каждые 6–12 мес после наступления клинической ремиссии* .

Эндоскопическая ремиссия оценивается через 6–9 мес после начала терапии. При отсутствии эффекта состояние рассматривается как первичная неэффективность терапии, следует принять решение о смене ГИБП с учетом показаний Примечание. PsARC (Psoriatic Arthritis Response Criteria) – критерии ответа на терапию при ПсА; ОЗВ – общая оценка активности заболевания врачом; PGA (Physician Global Assessment) – глобальная оценка псориаза врачом; SES-CD (Simple Endoscopic Score for Crohn's Disease) – эндоскопический индекс активности БК [34]. * – в настоящее время имеются ограниченные данные рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) и наблюдательных исследований о сроках наступления ремиссии и ее длительности при отмене ГИБП .

В связи с этим эксперты рекомендуют принимать персонифицированные решения с учетом активности и тяжести псориаза, ПсА, БК .

Псориаз При длительном применении ГИБП, в случае эффективного лечения и хорошей переносимости, терапию следует продолжать в той же дозе и по той же схеме. Прекращение приема ГИБП не рекомендовано. У пациентов со среднетяжелым и тяжелым псориазом, ПсА высок риск развития рецидива при прекращении терапии. При возобновлении ГИБТ прежняя эффективность достигается с большим трудом. При прерывистом лечении ГИБП возрастает риск образования нейтрализующих антител .

ПсА Если лечение эффективно, его следует продолжать, при достижении стойкого ответа в течение не менее 6 мес возможно изменение дозы и режимов введения ГИБП. Вопрос о том, как долго можно применять ГИПТ, в ревматологии окончательно не решен .

БК При достижении клинической и эндоскопической ремиссии рекомендован переход на длительное (многолетнее) поддерживающее лечение ГИБП .



6. Условия перехода с системной терапии/БПВП на ГИБТ [35] Общие вопросы

• Рекомендации по переводу пациента на ГИБП отличаются в зависимости от причины смены терапии по медицинским и немедицинским показаниям .

• При необходимости перехода на ГИБП вследствие небезопасности дальнейшего продолжения системной терапии/БПВП рекомендуется «отмывочный» период до нормализации нарушенных параметров .

• При недостаточной эффективности системной терапии/БПВП перевод на ГИБП может быть осуществлен без перерыва или с периодом одновременного назначения двух видов терапии .

• При переходе с системной терапии/БПВП на ГИБТ индукционные дозы должны использоваться согласно инструкции по медицинскому применению препарата .

6.1. Показания для перехода с системной терапии/БПВП на ГИБТ (табл. 6)

• Отсутствие достижения конечных целей (в соответствии с динамикой индексов тяжести процесса) при назначении системных базисных препаратов/БПВП в виде монотерапии или комбинации препаратов .

• Необходимость использования высоких доз БПВП (риск развития побочных эффектов из-за токсичности) .

• Непереносимость системных базисных препаратов/БПВП .

• Наличие у пациента сопутствующих заболеваний, которые являются противопоказаниями для назначения БПВП .

–  –  –

Переключение с ацитретина:

может быть выполнено без «отмывочного» периода .

Переключение с ЦС:

может быть проведено без «отмывочного» периода .

Короткий период совместного применения с ГИБП (на протяжении 2–8 нед) может рассматриваться для уменьшения риска рецидива у пациентов с недостаточным ответом на препарат; но этот период должен быть максимально коротким, а дозу ЦС следует снизить .

Переключение с МТ:

может быть осуществлено без «отмывочного» периода Примечание. ИНФ – инфликсимаб .

7. Условия перехода с одного ГИБП на другой Общие вопросы

• Перевод пациента с одного ГИБП на другой осуществляется при отсутствии эффективности препарата в конце индукционной фазы (первичная неэффективность) или снижении эффективности с течением времени (вторичная неэффективность) .

• При необходимости перевода вследствие небезопасности продолжения терапии ГИБП рекомендуется «отмывочный»

период до нормализации нарушенных параметров .

• При недостаточной эффективности ГИБП перевод пациента на другой ГИБП может быть осуществлен без перерыва во время запланированного введения предыдущего ГИБП .

• Дозы индукционного и поддерживающего периодов терапии должны использоваться согласно инструкции по медицинскому применению препарата .

Расширение и уточнение представлений об иммунопатогенезе псориаза, ПсА способствовало созданию новых ГИБП .

Подтверждение ведущей роли регуляторных цитокинов (ИЛ12 и ИЛ23) в патогенезе псориаза и ПсА привело к созданию устекинумаба (УСТ). Генетические предпосылки для возникновения псориаза обусловлены полиморфизмом генов, которые кодируют общую субъединицу p40 в цитокинах (ИЛ12) и одну из субъединиц рецепторов ИЛ23. В международных РКИ и когортных исследованиях, проведенных в реальной клинической практике (RWE studies), было показано, что УСТ эффективен у пациентов со среднетяжелым, тяжелым бляшечным псориазом, в том числе с проблемными локализациями. Одновременно препарат действует на основные признаки ПсА (артрит, дактилит, спондилит, энтезит), а также сдерживает рентгенологическое прогрессирование деструкции суставов. Данные клинических исследований III фазы УСТ демонстрируют его эффективность в индукции и поддержании ремиссии у пациентов с тяжелой и среднетяжелой БК1 [36]. Низкая иммуногенность и благоприятный профиль безопасности отличают УСТ от ГИБП других классов. По данным международных регистров, УСТ характеризуется самым высоким показателем «выживаемости» терапии среди всех ГИБП [37–41] .

8. Профиль пациента, которому ингибитор ИЛ12/23 (УСТ) может назначаться в качестве первой линии биологической терапии при неэффективности/непереносимости первого системного БПВП при псориазе, ПсА

• Тяжелый псориаз (PASI 20, BSA 20%) .

• Проблемные локализации высыпаний (поражение открытых участков кожи, аногенитальной области, ладоней и/или подошв, обширный процесс в области волосистой части головы, выраженная/тотальная псориатическая ониходистрофия) .

• Умеренно выраженный активный ПсА в сочетании с тяжелым псориазом .

Это показание пока не зарегистрировано на территории Российской Федерации .

–  –  –

• Наличие дактилитов/энтезитов и недостаточный ответ на лечение НПВП и локальное введение ГК .

• Случаи, когда нежелательно комбинировать ГИБТ с МТ .

• Ассоциация псориаза со значимыми для общего прогноза коморбидными заболеваниями, в том числе с метаболическим синдромом, заболеваниями печени, сердечно-сосудистой патологией, ВЗК, высоким риском реактивации туберкулезной инфекции, депрессией, рассеянным склерозом .

Заключение В соответствии с решением Совета экспертов и результатами обсуждения со специалистами из разных регионов Российской Федерации будут предприняты дальнейшие шаги для валидации опросника и внедрения его в клинические рекомендации по ведению пациентов с псориазом, ПсА и БК .

–  –  –

Поступила 20.05.2018 Данный проект не имел спонсорской поддержки. Авторы несут полную ответственность за предоставление окончательной версии рукописи в печать. Все авторы принимали участие в разработке концепции статьи и написании рукописи. Окончательная версия рукописи была одобрена всеми авторами .

–  –  –

I. BASDAI Индекс активности анкилозирующего спондилита BASDAI определяют с помощью опросника. Для ответа на вопросы используется визуальная аналоговая шкала (ВАШ) 10 см или числовая рейтинговая шкала (0–10 см) .

Для подсчета индекса BASDAI сначала определяют среднее значение для вопросов 5 и 6, к которому прибавляют сумму значений для вопросов 1–4. Полученный результат делят на 5. Величина индекса колеблется от 0 до 10 .

BASDAI 4 без нарушения функции соответствует низкой активности псориатического спондилита; BASDAI 4 без нарушения функции и BASDAI 4 в сочетании с нарушением функции – умеренной активности; BASDAI 4 в сочетании с нарушением функции – высокой активности .

BASDAI включает 6 вопросов, на которые пациент отвечает самостоятельно:

1. Как вы в целом оцениваете степень утомляемости/усталости, которую испытывали за последнюю неделю?

2. Как вы оцениваете интенсивность боли в шее, спине, тазобедренных суставах, которую испытывали за последнюю неделю?

3. Как вы оцениваете интенсивность боли/степень опухания суставов (помимо шеи, спины, тазобедренных суставов)?

4. Как вы оцениваете степень дискомфорта, который испытывали в любой части тела, чувствительной к прикосновению или надавливанию?

5. Как вы в целом оцениваете выраженность утренней скованности, которую испытывали с момента пробуждения за последнюю неделю?

6. Как долго продолжалось состояние скованности по утрам после пробуждения за последнюю неделю (от 0 до 2 ч)?

II. DAS

Индекс активности болезни DAS рассчитывают по формуле:

DAS = 0,54 (мИР) + 0,065 (ЧПС) + 0,330 ln (СОЭ) + 0,0072 (ОЗП), где мИР – модифицированный индекс Ричи, ЧПС – число припухших суставов из 66, СОЭ – скорость оседания эритроцитов (по Вестергрену), ОЗП – общая оценка активности ПсА пациентом (ВАШ, мм) .

Высокой активности заболевания соответствует DAS 3,7, умеренной – 2,4DAS 3,7, низкой – DAS 2,4, ремиссии – DAS 1,6 .

DAS28-СОЭ = 0,56ЧБС28 + 0,28ЧПС28 + 0,70 ln (СОЭ) + 0,014 ОЗП;

DAS28-СРБ = 0,56ЧБС28 + 0,28ЧПС28 + 0,36 ln (СРБ+1) + 0,014 ОСЗ+0,96, где ЧБС28 – число болезненных суставов из 28, ЧПС28 – число припухших суставов из 28, СРБ – С-реактивный белок, ln – натуральный логарифм, СОЭ определяют по Вестергрену .

Активность и эффективность лечения ПсА оценивают в соответствии с рекомендациями EULAR (табл. 1) .

–  –  –

Величины DAS, DAS28 влияют на выбор терапии. Наличие высокой активности в сочетании с эрозиями, например на фоне терапии ингибиторами ФНО, отсутствие снижения индекса DAS28 1,2 и/или DAS28 3,2 через 12–14 нед после начала терапии являются одними из показаний к изменению назначенного лечения .

–  –  –

III. Индекс LEI Энтезиальный индекс LEI вычисляют простым суммированием уровня пальпаторной болезненности в баллах в 3 парных точках прикрепления энтезисов: ахиллово сухожилие, латеральный надмыщелок плечевой кости, медиальный мыщелок бедренной кости. Градации: нет боли – 0, есть боль – 1, максимально – 6 баллов .

IV. Индекс PASI Индекс PASI предназначен для оценки распространенности и тяжести кожного поражения при псориазе (табл. 2) .

Элементы индекса:

1. Область тела (% от общей поверхности тела) .

2. Распространенность поражения определенной области .

3. Степень псориатических изменений (эритема, инфильтрация, шелушение) .

В дополнение к PASI для принятия терапевтических решений могут использоваться показатели индекса качества жизни (DLQI) и площади поражения (BSA) .

–  –  –

Инфильтрация Шелушение Сумма баллов Площадь (Х) Х 0,1 = Х 0,2 = Х 0,3 = Х 0,4 = Примечание. Для определения PASI тело пациента условно разделяют на 4 области, присвоив им коэффициент: нижние конечности (НК) – 0,4; туловище (Т, грудь, живот, спина) – 0,3; верхние конечности (ВК, руки) – 0,2 и голова (Г) – 0,1. Каждая из этих областей оценивается отдельно от 0 до 6 баллов в зависимости от площади поражения. Далее для каждой области определяют интенсивность (0–4 балла) каждого из трех клинических признаков – эритемы, шелушения и инфильтрации. После этого для каждой области рассчитывают индекс по формуле: (Эритема + Шелушение + Инфильтрация) Степень поражения Весовой коэффициент области. PASI = (Г) + (ВК) + (Т) + (НК). Полученные для каждой области показатели суммируют и определяют общий суммарный индекс PASI (0–72 балла) .

V. Индекс BSA Для определения площади поражения кожи используют индекс BSA. При его расчете можно применять правило «девяток», в соответствии с которым площадь ладони пациента составляет примерно 1% всей площади кожного покрова. При BSA 3 диагностируют легкую степень тяжести псориаза, при 3BSA10 – среднюю, при BSA 10 – тяжелую (табл. 3) .

–  –  –

VI. DLQI

Дерматологический индекс оценки качества жизни больных DLQI включает следующие вопросы:

1. Доставляли ли вам дискомфорт (болезненность, зуд) высыпания за последний месяц?

2. Насколько неуверенно вы чувствовали себя из-за поражения кожи за последний месяц?

3. Насколько сильно состояние кожи мешало вам при совершении покупок, работе по хозяйству за последний месяц?

4. Насколько сильно состояние кожи влияло на ваш выбор одежды (обуви) за последний месяц?

5. Насколько сильно состояние кожи помешало вашим контактам с окружающими, активному отдыху за последний месяц?

6. Насколько сильно состояние кожи ограничивало занятия физкультурой и спортом за последний месяц?

7. Помешало ли состояние кожи вашей работе или учебе за последний месяц?

8. Влияло ли состояние кожи на ваши отношения с друзьями, близкими, родственниками, партнерами за последний месяц?

9. Насколько сильно состояние кожи затрудняло ваши интимные отношения за последний месяц?

10. Насколько сильно состояние кожи изменило привычный распорядок вашей жизни?

Каждый вопрос оценивается по 3-балльной системе: очень сильно (очень часто) – 3 балла, сильно (часто) – 2 балла, несильно – 1 балл, совсем нет или затрудняюсь ответить – 0 баллов. При положительном ответе на вопрос 7 присваивается 3 балла, при отрицательном ответе – 0 баллов.

Подсчет индекса осуществляется простым суммированием всех баллов:

минимальное значение – 0 баллов, максимальное – 30 баллов. Чем больше показатель, тем более негативное воздействие оказывало заболевание на качество жизни .

–  –  –

Оцениваются следующие клинические признаки псориатической ониходистрофии:

• продольные, поперечные борозды;

• расслаивание ногтевой пластинки по свободному краю (онихошизис, онихорексис);

• точечные углубления (наперстковидная истыканность);

• отслоение ногтевой пластинки с дистального края (онихолизис), с проксимального края (онихомадез);

• наличие белых пятен на ногтях (лейконихия);

• утолщение, увеличение, искривление ногтевой пластинки;

• истончение, размягчение ногтевой пластинки, ложкообразные ногти .

Оценка в баллах: нет патологических признаков – 0; присутствуют на 1/4 ногтя – 1; наблюдаются на 2/4 ногтя – 2;

на 3/4 ногтя – 3; на 4/4 ногтя – 4. Подсчет индекса NAPSI проводится для каждой конечности (правая и левая кисть, правая и левая стопа). Минимальное значение – 0 баллов, максимальное – 80 баллов .

–  –  –

IX. SES-CD Простой эндоскопический индекс активности БК SES-CD основан на оценке выраженности четырех эндоскопических признаков в баллах от 0 до 3 в пяти илеотолстокишечных сегментах.

Подсчитывается сумма баллов в каждом из пяти обследованных сегментов кишечника (илеум, правая половина толстой кишки, поперечная ободочная кишка, левые отделы и прямая кишка), окончательный расчет проводится по формуле:

SES-CD = сумма баллов – 1,4 (количество пораженных участков) [42] .

–  –  –

Анкилозирующий спондилит (АС) чаще развивается в 3–4-м десятилетии жизни, когда многие женщины задумываются о материнстве. Сегодня пересмотрено господствовавшее с середины XX в. мнение об АС как о мужской болезни: соотношение мужчин и женщин, страдающих этим заболеванием, приближается к 1 : 1, что обусловливает актуальность изучения проблемы беременности при АС .

В обзоре приведены данные литературы о фертильности при АС, взаимовлиянии АС и беременности, лекарственной терапии при гестации. Обосновано проведение дальнейших исследований, направленных на уточнение течения АС, оптимизацию оценки его активности и функционального состояния больных, выявление маркеров обострения заболевания во время беременности и после родов, стандартизацию лекарственной терапии как на этапе подготовки к беременности, так и на ее фоне .

Ключевые слова: анкилозирующий спондилит; беременность; исходы; фертильность; лекарственная терапия .

Контакты: Ольга Аркадьевна Кричевская; o.krichevskaya@mail.ru Для ссылки: Кричевская ОА, Гандалоева ЗМ, Дубинина ТВ. Анкилозирующий спондилит и беременность: современный взгляд на проблему. Современная ревматология. 2018;12(3):19–28 .

–  –  –

Ankylosing spondylitis (AS) more often develops in the 3rd and 4th decade of life when many women think about motherhood. Today, the view which has prevailed since the middle of the 20th century on AS as a male disease has been revised; the male to female ratio for this disease is approaching 1:1, which makes it urgent to study the problem of pregnancy in AS .

The review gives the data available in the literature on fertility in AS, the interaction of the latter and pregnancy, and drug therapy during gestation. There is evidence for further investigations to clarify the course of AS, to optimize the assessment of its activity and patients' functional status, to identify markers for an exacerbation of the disease during pregnancy and after childbirth, and to standardize drug therapy when preparing for pregnancy and during the latter .

Keywords: ankylosing spondylitis; pregnancy; outcomes; fertility; drug therapy .

Contact: Olga Arkadyevna Krichevskaya; o.krichevskaya@mail.ru For reference: Krichevskaya OA, Gandaloeva ZM, Dubinina TV. Ankylosing spondylitis and pregnancy: a current view on the problem .

Sovremennaya Revmatologiya=Modern Rheumatology Journal. 2018;12(3):19–28 .

DOI: 10/14412/1996-7012-2018-3-19-28

–  –  –

ный артрит (РА), АС, псориатический артрит (ПсА), юве- потерям беременности, недостаточному внедрению трофобнильный артрит, 32,0% были пациентки с АС. Несмотря на ласта в материнские сосуды, ассоциации с преэклампсией и очевидную актуальность вопросов взаимовлияния АС и бе- задержкой внутриутробного развития плода. Отсутствие опременности, исходов беременности при АС, особенностей тимального соотношения Th1- и Th2-цитокинов в фетоплатерапии на фоне гестации, данные литературы, посвящен- центарной области на ранних сроках гестации приводит и к ной этим проблемам, крайне скудны и противоречивы. поздним осложнениям беременности. Сотрудники ЙельБольшинство исследований носят ретроспективный харак- ского университета G. Mor и соавт. [11] выделили варианты тер, основываются на небольшом числе наблюдений, не иммунного статуса в зависимости от сроков беременности:

включают объективных методов оценки активности АС и I триместр – активация Th1-иммуного ответа; II триместр – функциональных нарушений. Практически во всех работах середина III триместра – Th2-иммунный ответ; конец проанализировано течение беременности у женщин с раз- III триместра и роды – активация Th1-иммунного ответа .

вернутой стадией АС, при этом исследования выполнены до Одним из важнейших условий нормального развития широкого внедрения в практику генно-инженерных биоло- беременности является индукция толерантности матерингических препаратов (ГИБП). ской иммунной системы к плоду. Накоплено большое колиПо современной классификации иммуноопосредован- чество данных, свидетельствующих о ключевой роли Трегных болезней, АС относится к группе смешанных аутовос- клеток с поверхностным генотипом CD4+CD25+ и экспреспалительно-аутоиммунных РЗ, ассоциированных с антиге- сией транскрипционного фактора FoxP3, ответственного за нами HLA класса I, в основе патогенеза которых лежит их регуляторную активность, в развитии и поддержании имсложное сочетание генетически детерминированных дефе- мунной толерантности [12]. Механизм супрессии ктов и дефектов активации врожденного и приобретенного CD4+CD25+ FoxP3 Трег-клеток обеспечивается предотвраиммунного ответа [5, 6]. Ключевыми патогенетическими щением миграции эффекторных иммунных клеток в органмаркерами и терапевтическими мишенями при АС являют- мишень и ингибицией их взаимодействия с антиген-презенся провоспалительные цитокины – фактор некроза опухоли тирующими клетками. Показано, что при беременности коФНО) и интерлейкины (ИЛ) 23 и 17 [7]. Нарушение личество Трег-клеток в периферической крови увеличивается сбалансированного взаимодействия Т-эффекторных клеток до 8,0% и в децидуальной ткани – до 20,0% всех CD4+ (Th1, Th2, Th17) с повышением их активности и регулятор- Т-лимфоцитов [10]. У женщин с бесплодием или повторяюных клеток (Трег), определяющих иммунную толерантность щимися потерями беременности число Трег-клеток снижено к ауто- и аллоантигенам, проявляется снижением числа и по сравнению с фертильными беременными и небеременактивности последних. Активация созревания недифферен- ными. Количественные и функциональные изменения цированных Th- клеток до форм Th1 и Th17 происходит под CD4+CD25+ Трег-клеток были изучены F .

Forger и соавт. [13] воздействием патологически вырабатываемых ИЛ12 и у пациенток с АС в III триместре беременности и через 8 нед ИЛ23, причем ИЛ23 «стабилизирует» фенотип Th17-клеток после родов. В исследование было включено 10 беременных с АС (медиана Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index, и индуцирует синтез провоспалительных агентов, включая ИЛ17, что вызывает разнообразные клинические проявле- BASDAI в III триместре – 2,2, через 8 нед после родов – 5,5) и ния АС [8]. Существенную роль в функционировании Th17- 5 небеременных женщин с АС (медиана BASDAI – 5,1) .

клеток могут играть и Трег-клетки, которые под влиянием В контрольную группу вошли 14 беременных и 4 небеременпровоспалительных цитокинов способны сами трансфор- ных здоровых женщин. Уровень CD4+CD25+ Трег-клеток в мироваться в Th17-клетки. Поляризация иммунного ответа III триместре беременности как у пациенток с АС (медиана – в направлении образования субпопуляции Th17-клеток иг- 4,4%), так и у здоровых беременных (медиана –4,6%) был рает фундаментальную роль в иммунопатогенезе АС. У здо- достоверно выше по сравнению с их содержанием после роровых женщин при физиологически протекающей бере- дов и у небеременных женщин. Не выявлено различий в коменности Трег-клетки преобладают над Th17-клетками. личестве Трег-клеток у беременных с АС и здоровых беременВ недавнем исследовании A.S. Figueiredo и A. Schumacher ных. Их количество при АС и в контроле также не различабыло показано, что смещение иммунного ответа в сторо- лось в периоды до беременности и после родов. Однако ну Th17 коррелирует с преждевременными родами, преэк- функциональная активность CD4+CD25+ Трег-клеток при лампсией и другими необъяснимыми причинами привыч- АС была ниже, чем у здоровых женщин контрольной групных потерь беременности. пы. У женщин с АС по сравнению со здоровыми как в Эволюция взглядов на иммунологические механизмы III триместре, так и после родов достоверно реже выявлялась при беременности прошла путь от иммуносупрессии до им- экспрессия транскрипционного фактора FoxP3, и CD4+ мунотолерантности [10]. И хотя не вызывает сомнений тео- CD25+ Трег-клетки обладали меньшей способностью подаврия, согласно которой иммунная система матери при нор- лять пролиферацию Т-эффекторных клеток и выработку ими ФНО и интерферона, что частично может объяснять мальной беременности сдвигается от потенциально повреждающего Th1-воспалительного ответа в сторону Th2-типа персистирование активности заболевания при гестации .

иммунного ответа, появились данные, указывающие на не- Кроме того, Трег-клетки у беременных с АС секретировали обходимость провоспалительного микроокружения для реа- достоверно меньшее количество ИЛ10 по сравнению с таколизации нормального процесса имплантации и инвазии тро- вым у здоровых беременных .

фобласта. В случае недостаточной продукции Th1-цитоки- M. Ostensen и соавт. [14] исследовали цитокиновый нов может происходить избыточная инвазия трофобласта, профиль у беременных с АС в сравнении с небеременными ассоциирующаяся с пузырным заносом, приращением пла- женщинами с АС и здоровыми женщинами контрольной центы и хориокарциномой. При преобладании противовос- группы. Было прослежено 10 беременностей у пациенток с палительных Th2-цитокинов имеется тенденция к ранним АС, у 2 из них на протяжении всей беременности сохраня

–  –  –

без четкого профиля врожденных дефектов) и невынашива- числе 7 в комбинации с ГК; всего ГК были получали 12 ния беременности (9,3–15,0%) был сравним с таковым в об- (50,0%) женщин. Во 2-й группе иФНО были назначены щей популяции (3–5,0 и 6–20,0% соответственно) [65]. лишь в 1 (2,7%) случае, ГК – в 3 (8,1%). Длительность исТакже не выявлен повышенный риск серьезных инфек- пользования иФНО авторами не уточняется. Под влияниционных осложнений у беременных с РА, ПсА, АС, ВЗК ем терапии иФНО отмечалось достоверное снижение уроввсего 4961 пациентка) на фоне терапии иФНО (n=776) по ня СРБ с 18,5 до 12 мг/л, при этом значение ASDASсрб не сравнению с женщинами, получавшими терапию ГК уменьшилось. Авторы рассматривают повышенный уровень (n=2598) и БПВП (n=1587) [66]. СРБ и прекращение терапии иФНО в начале беременности В последнее время в литературе достаточно широко об- как факторы риска обострения СпА (относительный риск – суждается клинический опыт использования у беременных 0,23 и 3,1, соответственно; p0,05 в обоих случаях), а отсутразличных иФНО при ПсА, ВЗК, РА с описанием эффек- ствие положительной динамики ASDASсрб при уменьшении тивности такой терапии и ее схем. Однако данные литерату- лабораторной активности как показатель необходимости ры, касающиеся пациенток с АС, очень скудные. В цитируе- модификации индексов для определения активности СпА мое выше исследование S. van den Brandt и соавт. [43], кото- при беременности .

рые выявляли факторы риска обострения заболевания при G. Genest и соавт. [67] проследили 13 беременностей у беременности и оценивали эффективность терапии при обо- женщин с РА, ювенильным РА, АС, ПсА, ВЗК, прекративстрении на фоне гестации, были включены пациентки с ак- ших терапию иФНО во время гестации, и 29 беременносиальным СпА (n=61), 24 из которых в течение 5 мес до за- стей у пациенток с теми же нозологиями, которые получали чатия получали терапию иФНО и отменили эти препараты, иФНО в течение всей гестации. В 1-й группе обострение как только узнали о беременности («ФНО-позитивные») – заболевания во время беременности или после родов было 1-я группа. Во 2-ю группу вошли больные, не использовав- выявлено в 77,0% случаев, во 2-й – в 13,7%. Врожденных пошие иФНО («ФНО-негативные», n=37). На момент зача- роков развития и инфекционных осложнений у детей в обетия активность АС по ASDASсрб в группах не различались, од- их группах не зафиксировано. Развитие 2 случаев HELLPнако уровень СРБ был выше у «ФНО-позитивных» беремен- синдрома на фоне высокой активности основного заболеваных; у 24,6% всех женщин была высокая активность заболе- ния у пациенток 2-й группы, потребовавшее проведения вания (ASDASсрб2,1). На фоне беременности обострение за- КС, авторы не связывают с продолжающейся терапией .

болевания, рассматриваемое как повышение значения Таким образом, необходимы дальнейшие исследования ASDASсрб более чем на 0,6 пункта с обязательным увеличени- как безопасности терапии иФНО, так и оптимизации ее ем уровня СРБ, было выявлено у 41,7% «ФНО-позитивных» схем при беременности .

пациенток и чаще наблюдалось во второй половине бере- В заключение еще раз отметим, что в настоящее время менности (в I триместре – у 1, во II триместре – у 5 и в III практическое здравоохранение остро нуждается в решении триместре – у 4 женщин) с максимальным повышением ряда вопросов:

уровня СРБ во II триместре (в среднем через 17 нед после от- – определение маркеров обострения АС на фоне беремены иФНО). Медиана ASDASсрб в 1-й группе в течение бе- менности и после родов;

ременности варьировала от 2,4 до 2,8. Во 2-й группе обостре- – уточнение материнских и неонатальных исходов бение АС было отмечено у 13,5% больных, медиана ASDASсрб ременности при различных вариантах течения болезни и составляла 2,2–2,7, однако уровень СРБ на протяжении всей схемах терапии;

беременности был достоверно ниже, чем в 1-й группе (меди- – стандартизация терапии в период, непосредственно ана значений СРБ не выходила за пределы нормы). Возоб- предшествующий зачатию;

новление или инициация терапии во время гестации потре- – оптимизация взаимодействия ревматологов, акушебовалось 15 (62,5%) «ФНО-позитивным» пациенткам: ров-гинекологов и неонатологов, создание консультативиз них назначены иФНО (ЦЗП или ЭТЦ), в том ных кабинетов (ревматолог и акушер-гинеколог) .

–  –  –

Поступила 10.06.2018 Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы несут полную ответственность за предоставление окончательной версии рукописи в печать. Все авторы принимали участие в разработке концепции статьи и написании рукописи. Окончательная версия рукописи была одобрена всеми авторами .

–  –  –

Лихорадка чикунгунья (ЛЧ) представляет собой природно-очаговое вирусное заболевание с трансмиссивным механизмом передачи комарами семейства Aedes. Все увеличивающиеся миграционные потоки привели к заносу инфекции в новые регионы и, следовательно, к расширению ареала болезни, включая европейские страны. Для ревматологов ЛЧ представляет несомненный интерес, в первую очередь в связи с развитием выраженного суставного синдрома (артралгии/артриты), развивающегося на всех стадиях болезни .

В настоящем обзоре представлены данные об этиологии, патогенезе и эпидемиологии ЛЧ. Подробно изложена клиническая картина, методы диагностики и дифференциальная диагностика, а также основные подходы к терапии этого заболевания .

Ключевые слова: лихорадка чикунгунья; арбовирусные инфекции; артралгии; вирусный артрит; диагностика; лечение .

Контакты: Борис Сергеевич Белов; belovbor@yandex.ru Для ссылки: Белов БС, Буханова ДВ, Тарасова ГМ. Лихорадка чикунгунья: ревматологические аспекты. Современная ревматология. 2018;12(3):29–33 .

<

–  –  –

Chikungunya fever (CF) is a feral nidal viral disease with the mechanism of transmission by Aedes mosquitoes. All increasing migration flows have carried brought the infection to new regions and, consequently, expanded the disease area, including European countries. CF is of undoubted interest for rheumatologists primarily due to the development of severe joint syndrome (arthralgia/arthritis) developing at all stages of the disease .

This review gives data on the etiology, pathogenesis, and epidemiology of CF. It describes in detail the clinical presentations of this disease, methods for its diagnosis and differential diagnosis, as well as main approaches to its therapy .

.

Keywords: chikungunya fever; arbovirus infections; arthralgia; viral arthritis; diagnosis; treatment .

Contact: Boris Sergeevich Belov; belovbor@yandex.ru For reference: Belov BS, Bukhanova DV, Tarasova GM. Chikungunya fever: rheumatological aspects. Sovremennaya Revmatologiya=Modern Rheumatology Journal. 2018;12(3):29–33 .

DOI: 10/14412/1996-7012-2018-3-29-33

–  –  –

Диагностика включая случаи атипичного течения, необходимо выполнеВ острой стадии процесса у большинства больных отме- ние соответствующих лабораторных исследований .

чаются высокие показатели СОЭ и СРБ. Возможны лейкоДифференциальная диагностика пения, лимфопения, гипокальциемия, повышение уровней креатинфосфокиназы и лактатдегидрогеназы, а также от- Симптомы, типичные для острой стадии ЛЧ (лихорадклонения показателей, характеризующих функцию печени ка, суставной синдром, экзантема), могут наблюдаться и и почек. В отличие от лихорадки Денге (ЛД) показатели ко- при других вирусных инфекциях, в частности при ЛД. В отагуляции не изменены. По данным французских авторов, у личие от ЛЧ при ЛД лихорадка выражена в меньшей степеинфицированных ВЧ больных с суставной патологией кри- ни, кожная сыпь появляется позже (на 5–7-й день болезни), оглобулинемия встречалась в 94% случаев [12]. значительно чаще отмечаются одинофагия (боль в пищевоПодтверждение ВЧ-инфекции на ранней стадии болез- де при глотании), ретроорбитальная головная боль, кашель, ни (4–7 дней) проводят с помощью метода полимеразной рвота, диарея, абдоминальная боль, анорексия, тахикардия, цепной реакции (ПЦР) с обратной транскрипцией, кото- нейтропения и тромбоцитопения. При инфекции, вызванрый позволяет выявить вирусную РНК. В последнее время ной вирусом Зика, лихорадочный и суставной синдромы для диагностики этой инфекции широкое распространение протекают легче, гиперемия конъюнктивы и кожная сыпь с получил метод обратно-транскриптазной изотермической зудом возникают чаще. Развитие такой клинической картиамплификации промежуточного цикла (RT-LAMP) высо- ны может быть обусловлено не только арбовирусами, но и коконсервативной области гена Е1, кодирующего оболо- другими вирусами (аденовирус, энтеровирус, парвовирус чечный иммунодоминантный белок Е1 ВЧ. По чувствитель- В19), а также бактериальными инфекциями (лептоспироз) ности, простоте и скорости выполнения он не только не ус- и паразитарными заболеваниями (малярия) .

тупает ПЦР, но и значительно превосходит ее. Также вирус Для ревматолога весьма важно разграничивать острую может быть выделен на культурах клеток млекопитающих форму ЛЧ и системные аутоиммунные заболевания. В частVero, C6/36) [13]. ности, высокая лихорадка, экзантема, артралгии/артриты, На более поздних стадиях ВЧ-инфекции чувствитель- повышение уровня трансаминаз входят в симптомокомпность молекулярных методов снижается по причине выра- лекс болезни Стилла. По мнению экспертов Бразильского женного иммунного ответа макроорганизма и, как следст- общества ревматологов, наличие лихорадочного синдрома в вие, уменьшения вирусной нагрузки. В этот период более сочетании с поражением суставов, кожи, почек, легких, информативным считают определение содержания IgM-ан- нервной системы и лимфопенией требует проведения дифтител методом иммуноферментного анализа (ELISA). ференциальной диагностики между осложненной формой Обычно IgM-антитела выявляются начиная с 5-го дня бо- ВЧ-инфекции и системной красной волчанкой [9] .

лезни и далее в течение нескольких недель вплоть до 3 мес. При подострой и хронической формах ЛЧ клиническая IgG-антитела определяются на 7–10-й день болезни и могут симптоматика также может быть аналогична таковой при персистировать в течение нескольких лет. Подтверждает ди- ряде хронических воспалительных ревматических заболеваагноз ЛЧ и 4-кратное нарастание титров IgG-антител в об- ний. Так, при ЛЧ симметричное поражение суставов кисразцах парных сывороток крови, взятых как минимум с тей, коленных и голеностопных суставов в сочетании с утнедельным интервалом. ренней скованностью ставит ревматолога перед необходиВ соответствии с представленным ниже алгоритмом мостью исключения ревматоидного артрита (РА). По имеютабл. 2) предполагаемый диагноз ЛЧ основывается на ти- щимся данным, 5–36% больных с ЛЧ и суставным синдропичной клинической картине (внезапно возникшая лихо- мом удовлетворяли критериям Американской коллегии радка с острым суставным синдромом) в сочетании с эпиде- ревматологов (ACR) для РА спустя 10–27 мес после возникмиологическими данными. Для верификации диагноза, новения инфекции [14, 15]. Дифференциальная диагности

–  –  –

Эпидемиологические:

проживание в эндемичной или эпидемической зоне или посещение такой зоны за 15 дней до появления симптомов либо эпидемиологическая связь с подтвержденным случаем ЛЧ

Лабораторные:

выделение ВЧ в культуре клеток определение ВЧ-РНК с помощью ПЦР в реальном времени определение анти-ВЧ IgM-антител 4-кратное нарастание титров анти-ВЧ IgG-антител в парных сыворотках, взятых как минимум с 10–14-дневным интервалом определение анти-ВЧ-нейтрализующих антител в сыворотке путем реакции нейтрализации бляшкообразования

Дефиниции:

предполагаемый случай – пациент удовлетворяет клиническим и эпидемиологическим критериям подтвержденный случай – предполагаемый случай + один из лабораторных критериев атипичный случай – лабораторный критерий у больного с иными клиническими симптомами (неврологические, кожные, поражение сердца, глаз, почек, органов дыхания и т. д.; см. табл. 1)

–  –  –

Поступила 18.07.2018 Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы несут полную ответственность за предоставление окончательной версии рукописи в печать. Все авторы принимали участие в разработке концепции статьи и написании рукописи. Окончательная версия рукописи была одобрена всеми авторами .

–  –  –

Современные возможности ранней диагностики системной красной волчанки Лила В .

А.1, Мазуров В.И.1, Лапин С.В.2, Мазинг А.В.2, Мошникова А.Н.2 ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия; 2ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия 191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, 41; 2197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6–8 В обзоре представлены данные литературы о применении теста волчаночной полоски при системной красной волчанке (СКВ). Тест волчаночной полоски (ТВП) – метод прямой иммунофлюоресценции, используемый для обнаружения иммуноглобулинов и факторов комплемента в дермоэпидермальном соединении биоптатов кожи. ТВП может быть использован в качестве одного из диагностических тестов для ранней диагностики СКВ у пациентов без кожных проявлений, а также при «неполной» СКВ. Как и показатели других лабораторных исследований, результаты ТВП могут учитываться при установлении окончательного диагноза только в совокупности с другими клиническими, иммунологическими и инструментальными данными .

Ключевые слова: системная красная волчанка; прямая иммунофлюоресценция; тест волчаночной полоски; диагностика .

Контакты: Виктория Александровна Лила; liu_lo@mail.ru Для ссылки: Лила ВА, Мазуров ВИ, Лапин СВ и др. Современные возможности ранней диагностики системной красной волчанки .

Современная ревматология. 2018;12(3):34–39 .

–  –  –

The review presents the data available in the literature on the use of the lupus band test (LBT) for systemic lupus erythematosus (SLE). LBT is a direct immunofluorescence method used to detect immunoglobulins and complement factors in the dermoepidermal junction of skin biopsy specimens. LBT may be applied as one of the diagnostic tests for early diagnosis of SLE in patients without skin manifestations and in those of incomplete SLE. Like the results of other laboratory tests, those of LBT may be taken into account when establishing a final diagnosis only in conjunction with other clinical, immunological and instrumental data .

Keywords: systemic lupus erythematosus; direct immunofluorescence; lupus band test; diagnosis .

Contact: Viktoria Aleksandrovna Lila; liu_lo@mail.ru For reference: Lila VA, Mazurov VI, Lapin SV, et al. Current possibilities for early diagnosis of systemic lupus erythematosus. Sovremennaya Revmatologiya=Modern Rheumatology Journal. 2018;12(3):34–39 .

DOI: http://dx.doi.org/10/14412/1996-7012-2018-3-34-39 Системная красная волчанка (СКВ) – системное ниями (лихорадка, общая слабость, снижение массы теаутоиммунное заболевание неизвестной этиологии, хара- ла), гематологическими нарушениями (лейкопения, ктеризующееся широким спектром клинических проявле- тромбоцитопения, анемия, лимфопения) и т. д .

ний с поражением различных органов и систем организма Диагноз СКВ устанавливается на основании классифиВ 90% случаев заболевание развивается у женщин де- кационных критериев, которые включают клинические тородного возраста [2, 3]. Многообразие клинических симптомы и иммунологические показатели (наличие антипроявлений СКВ связано с гиперпродукцией широкого нуклеарных антител, антител к двуспиральной ДНК, ядерспектра органонеспецифических аутоантител к различ- ному Sm-антигену, антифосфолипидных антител и др.). Одным структурам ядра клеток и формированием иммунных нако в связи с гетерогенностью клинической картины СКВ, комплексов, вызывающих иммуновоспалительное повре- особенно в ее дебюте, верификация диагноза только на осждение внутренних органов [4]. Заболевание может про- новании этих критериев нередко бывает затруднительна [2] .

текать с поражением слизистых оболочек и кожи (фото- В качестве дополнительного теста может использоваться сенсибилизация, эритематозная сыпь, дискоидные кож- биопсия кожно-мышечного лоскута или кожи с последуюные изменения, алопеция, язвы в полости рта, феномен щим гистологическим (иммуногистохимическим) или имРейно), опорно-двигательного аппарата (артралгии, арт- мунофлюоресцентным исследованием биоптата (так назыриты), почек (волчаночный нефрит), сердечно-сосуди- ваемый тест волчаночной полоски – ТВП) .

стой системы (перикардит, миокардит, эндокардит ЛибТест волчаночной полоски мана–Сакса), легких (плеврит, волчаночный пневмонит), центральной нервной системы (головная боль, судорож- ТВП – метод прямой иммунофлюоресценции, применяные приступы, психоз), конституциональными проявле- емый для обнаружения иммуноглобулинов и факторов ком

–  –  –

Таблица 1. Интерпретация результатов ТВП при СКВ и других заболеваниях (клинических состояниях) Заболевание/клиническое Характеристика ТВП состояние

–  –  –

Полиморфные высыпания Полоса менее интенсивная, с очаговым или прерывистым свечением дискоидной красной волчанкой и прочими дерматозами, а меченными флюорохромом антителами (применяются мозатем с помощью пРИФ определяли фиксированные имму- носпецифические люминесцентно-маркированные антитеноглобулины в ДЭС. Морфологическая картина при этих ла для идентификации иммуноглобулинов и факторов комзаболеваниях была различной. Авторы выявили три разных племента). Чувствительность и специфичность теста зависят типа свечения: гомогенное (в виде полосы), линейное и гра- от места биопсии и использующихся критериев, определяюнулярное (пунктирное). Гомогенное свечение, или свечение щих тест как положительный. Для правильной интерпретав виде широкой полосы, встречалось только при хрониче- ции результатов ТВП необходимо учитывать, из какого учаских атрофических или гипертрофических поражениях ко- стка кожи получен биоптат, т. е. его локализацию (поврежжи, в то время как нитевидная полоса – при острых эрите- денная или нормальная кожа, с открытых или закрытых учаматозных высыпаниях и в клинически нормальной коже у стков и др.), вид отложений, морфологические особенности, пациентов с СКВ. Гранулярный тип свечения был выявлен яркость иммунофлюоресцентной полосы, а также данные лишь у пациентов с СКВ, в том числе в непораженной коже. серологических тестов и результаты ответа на терапию .

Результаты ТВП, интенсивность окраски в ДЭС, по данным Таким образом, ТВП – это лабораторный тест, который исследователей, зависят от стадии заболевания (обострение всегда должен оцениваться в совокупности с клиническими или ремиссия), наличия или отсутствия антител к двуспи- и лабораторными (иммунологическими) данными пациенральной ДНК и уровня комплемента [25]. Результаты наших та. Согласно результатам исследования R.D. Sontheimer и наблюдений представлены в табл. 2. J.N. Gilliam [27], частота положительного ТВП в пораженВ настоящее время предлагаются следующие методы ной коже коррелирует с титрами антител к ДНК и активнооценки ТВП: стью заболевания .

• по интенсивности свечения – оценивается в «крестах» M.F. Сarvalho и R.A. Coelho [28] оценили результаты исот одного до четырех; субъективная градация степени следования биоптатов клинически нормальной кожи у выраженности реакции зависит от опыта исследователя; 210 пациентов с СКВ, дискоидной красной волчанкой и папо характеру свечения – гомогенное (в виде сплошной циентов без красной волчанки. У пациентов с СКВ и полополосы), в виде прерывистой полосы и гранулярное; жительным ТВП отмечались высокая лабораторная активпо виду отложений – IgA, IgM, IgG, C1q- и C3-компо- ность, а также более тяжелое течение заболевания по сравненты комплемента; нению с пациентами с отрицательным ТВП: в 3 раза чаще

• по месту отложения иммунореактантов – по ходу ба- диагностировалось поражение почек, в 3,5 раза чаще – лизальной мембраны, в ДЭС, вокруг сосудов, в сосочковом хорадка, в 2 раза чаще – снижение массы тела. Таким обраслое дермы. зом, положительный ТВП в клинически нормальной коже Таким образом, наличие иммунофлюоресцентных от- является как диагностическим, так и, возможно, прогноложений в ДЭС может быть использовано в качестве одно- стическим признаком СКВ, а частота положительного ТВП го из диагностического тестов для подтверждения диагноза в пораженной коже коррелирует с титрами антител к ДНК и СКВ, в том числе и у пациентов без кожных проявлений активностью заболевания, что было подтверждено и другиОсобую ценность данный метод представляет для диаг- ми авторами [24, 27, 29] .

ностики ранних стадий заболевания [8]. В исследовании C. Cardinali и соавт. [21] чувствительность ТВП у пациентов с СКВ (проводилась биопсия участЧувствительность и специфичность ТВП ков неповрежденной и защищенной от солнца кожи) варьТВП выполняется с помощью люминесцентного микро- ировала от 10,5 до 78,9%, а специфичность – от 47,8 до скопа. На биоптат предварительно наносится сыворотка с 97,8% в зависимости от используемых критериев. Наиболее

–  –  –

Поступила 31.07.2018 Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы несут полную ответственность за предоставление окончательной версии рукописи в печать. Все авторы принимали участие в разработке концепции статьи и написании рукописи. Окончательная версия рукописи была одобрена всеми авторами .

–  –  –

Остеоартрит (ОА) – прогрессирующее заболевание суставов, вызывающее стойкую боль, ограничение функции суставов, потерю трудоспособности и социальной активности. Одним из популярных методов лечения ОА являются внутрисуставные (в/с) инъекции препаратов гиалуроновой кислоты (ГлК). Эта методика вошла в клиническую практику в начале 80-х годов прошлого века и получила повсеместное распространение. До настоящего времени не существует единого мнения о терапевтической ценности ГлК .

Многие исследования подтверждают эффективность ГлК, причем в качестве не только симптоматического, но и структурномодифицирующего средства. Вместе в тем в некоторых работах действие ГлК было равным эффекту плацебо (в/с введение физиологического раствора) или лишь ненамного его превосходило .

В обзоре рассмотрены механизм действия и сравнительная эффективность различных препаратов ГлК (низко- и высокомолекулярной), а также безопасность их использования в реальной клинической практике .

Ключевые слова: остеоартрит; гиалуроновая кислота; глюкокортикоиды; нестероидные противовоспалительные препараты;

обогащенная тромбоцитами плазма; эффективность; безопасность .

Контакты: Андрей Евгеньевич Каратеев; aekarat@yandex.ru Для ссылки: Каратеев АЕ, Погожева ЕЮ, Амирджанова ВН, Филатова ЕС. Препараты гиалуроновой кислоты в лечении остеоартрита: все ли нам ясно? Современная ревматология. 2018;12(3):40–52 .

–  –  –

Osteoarthritis (OA) is a progressive joint disease that causes persistent pain, limited joint function, disability, and loss of social activity. One of the most popular OA treatment options is intra-articular (I/A) hyaluronic acid (HA) injections. This procedure was introduced into clinical practice in the early 1980s and is used universally. To date, there is no consensus on the therapeutic value of HA. Many investigations confirm that HA is effective as not only a symptomatic agent, but also a structure-modifying one. Some works also show that the effect of HA is equal or only slightly superior to that of placebo (I/A saline injection) .

The review describes the mechanism of action and comparative efficacy of various (low- and high-molecular weight) HA preparations, as well as the safety of their use in real clinical practice .

Keywords: osteoarthritis; hyaluronic acid; glucocorticoids; nonsteroidal anti-inflammatory drugs; platelet-rich plasma; efficacy; safety .

Contact: Andrey Evgenyevich Karateev; aekarat@yandex.ru For reference: Karateev AE, Pogozheva EYu, Amirdzhanova VN, Filatova ES. Hyaluronic acid preparations in the treatment of osteoarthritis: is it clear to us? Sovremennaya Revmatologiya=Modern Rheumatology Journal. 2018;12(3):40–52 .

DOI: 10/14412/1996-7012-2018-3-40-52

–  –  –

контролем УЗИ. Точную позицию иглы после пункции оп- оценка эффективности препаратов в зависимости от налиределяли с помощью УЗИ, рентгенографии и МРТ. Пра- чия ожирения. Так, у больных с ожирением при использовавильное положение иглы в полости сустава наблюдалось в нии Синокром® форте через 6 мес улучшение (20% от исслучаев при обычной пункции и в 63–100% случа- ходного уровня) наблюдалось в 86,6% случаев, а после курев при применении инструментального контроля. В целом са терапии ферматроном – лишь в 32,0% (p0,05) .

проведение в/с инъекции с использованием УЗИ давало бо- В.П. Терещенков и соавт. [101] представили положилее высокий процент «попаданий», чем при обычной пунк- тельный опыт применения препарата Синокром® у 240 больции: 96,7 против 81,0 (р0,001) для колена и 97,3 против ных ОА коленного сустава: уменьшение боли по ВАШ поср0,001) для плеча. ле 5 еженедельных в/с инъекций в среднем составило 74,8%, прекратили прием НПВП 21% больных и снизили дозу этих Российский опыт применения ГлК препаратов 79% .

Одним из популярных в России препаратов ГлК являет- А.Г. Шушарин и соавт. [102] использовали Синокром® в ся Синокром®, который представлен тремя продуктами: Си- качестве основного компонента комплексного лечения ОА нокром® с молекулярной массой 1,6 млн Дa (5 еженедель- тазобедренного сустава и посчитали его действенным средных в/с инъекций на курс), Синокром® форте с молекуляр- ством лечения данной патологии .

ной массой 2,1 млн Дa (3 еженедельные в/с инъекции на Заключение курс) и Синокром® форте ONE с молекулярной массой 2,1 млн Дa. Последние два препарата имеют особенности Таким образом, мнения экспертов о терапевтической химической структуры (поперечные связки между цепочка- ценности ГлК существенно различаются. Причина этого ми гиалуроната), что обеспечивает более длительное сохра- очевидна: по данным исследований с высоким уровнем донение эффекта после введения. казательности, преимущество дорогостоящих препаратов Синокром® не уступает другим препаратам ГЛК как с ГлК в сравнении с плацебо (дешевый физиологический раснизкой, так и высокой молекулярной массой, что было под- твор) не столь велико. Однако этот феномен определяется тверждено M.Р. van den Bekerom и соавт. [95], изучавшими не столько низким эффектом ГлК, сколько высоким эффеэффективность разных препаратов ГлК у 120 больных ОА ктом плацебо. На это указывают многие ведущие эксперты, тазобедренного сустава. Было показано, что повторные кур- в частности R.D. Altman и соавт. [103], которые провели сы введения препарата позволили не только существенно специальный метаанализ эффективности в/с введения фиулучшить состояние пациентов и снизить потребность в зиологического раствора при ОА .

НПВП, но и избежать эндопротезирования более чем в по- Тем не менее, на наш взгляд, есть убедительные доказаловине случаев при наблюдении в течение 3 лет. тельства симптоматического и достаточно веские доказательВ нашей стране накоплен большой позитивный опыт ства структурно-модифицирующего действия препаратов применения этого препарата в реальной клинической прак- ГлК. Это оправдывает их широкое использование для лечетике [96–98]. Имеется серия исследований, подтверждаю- ния ОА, по крайней мере коленного сустава. Собственно, так щих его эффективность и хорошую переносимость. Л.К. По- рассуждают многие ведущие эксперты, занимающиеся пробшехонова и соавт. [99] сравнивали эффект комбинированно- лемой ОА. Например, использование ГлК заняло важное мего лечения, включавшего Синокром® (5 еженедельных в/с сто в известном алгоритме лечения ОА коленного сустава, инъекций) и хондроитина сульфат (ХС), и только приема ХС разработанном международной группой ESCEO [104]. В то у 60 больных ОА коленного сустава. Комбинированная тера- же время недавно (в 2014 г.) эксперты OARSI отнесли примепия характеризовалась существенно лучшим результатом: нение препаратов ГлК к методам с «неопределенной целесоулучшение достигнуто в основной группе у 100% пациентов, образностью» («treatments of uncertain appropriateness») [105] .

в контрольной у 86,6%. При этом отмечена достоверная раз- Разумеется, не следует ожидать от ГлК, как и от любого ница в уменьшении боли в покое и при движении. другого лекарственного средства, 100% эффективности и А.С. Михайлова и соавт. [100] указывают на преимуще- абсолютной безопасности. Однако имеется контингент паство терапии препаратом Синокром® форте (3 еженедель- циентов, у которых применение ГлК может быть очень эфные в/с инъекции) в сравнении с другим препаратом ГлК – фективным при выраженных функциональных нарушениях ферматроном (5 еженедельных инъекций). Особенностью и даже оказаться единственной возможностью избежать доэтого исследования, включавшего 105 больных ОА, стала рогостоящего хирургического лечения .

–  –  –

• Препараты ГлК при введении в полость пораженного сустава оказывают комплексное биологическое действие, приводящее к стимуляции анаболических процессов и подавлению воспаления .

• Собственно заместительное действие («протез синовиальной жидкости») представляется не столь существенным, поскольку время биодегенерации экзогенной ГлК составляет даже для наиболее «тяжелых» синтетических препаратов около 4 нед .

• Существуют серьезная доказательная база симптоматического эффекта ГлК при ОА. В то же время в ряде исследований препараты ГлК не имели существенных различий с плацебо (в/с введение физиологического раствора) или эти различия были невелики .

–  –  –

• Курсовое использование препаратов ГлК по эффективности не уступает в/с введению ГК или постоянному приему НПВП, при этом эффект ГлК более длительный .

• Имеются данные, что повторные курсы ГлК способны замедлять развитие ОА и отдалять необходимость эндопротезирования суставов .

• Методика в/с введения ГлК разработана для всех суставов. Получено подтверждение положительного действия ГлК при поражении тазобедренных, голеностопных, плечевых, височно-нижнечелюстных и других суставов. Однако наибольшая доказательная база имеется для лечения ОА коленных суставов .

• ГлК хорошо переносится и редко вызывает побочные эффекты. Наиболее серьезными из них являются псевдосептический и септический артрит (последний возникает очень редко). Локальные осложнения более характерны для высокомолекулярной ГлК .

–  –  –

Поступила 20.06.2018 Исследование поддержано ЗАО «Фармфирма «Сотекс». Авторы несут полную ответственность за предоставление окончательной версии рукописи в печать. Все авторы принимали участие в разработке концепции статьи и написании рукописи .

Окончательная версия рукописи была одобрена всеми авторами .

–  –  –

Хроническая боль в области позвоночника – одна из наиболее актуальных медицинских проблем. У большинства пациентов с болью в спине при клиническом и инструментальном исследовании не удается обнаружить каких-либо структурных изменений, которые могут способствовать ее появлению. Считается, что боль может быть обусловлена растяжением мышц и связок, расположенных в нижней части спины, перегрузкой этих отделов, детренированностью. Если причину болевого синдрома установить не удается, боль в области позвоночника рассматривается как неспецифическая. Считается, что в ее формировании большую роль могут играть поведенческие, психологические и социальные факторы. Поэтому в современных рекомендациях предлагается использовать у пациентов с болью в спине биопсихосоциальный подход. При этом большое внимание уделяется самостоятельному лечению пациента, лечебной физкультуре, психотерапии, а также некоторым другим вспомогательным методам .

При недостаточной эффективности нефармакологического воздействия показана медикаментозная терапия. Для лечения неспецифической боли в области позвоночника применяются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), парацетамол, опиоидные анальгетики, миорелаксанты. Обычно фармакотерапию начинают с назначения НПВП. Они позволяют эффективно купировать болевой синдром, однако возможности их применения у значительной части пациентов существенно ограничены из-за побочного действия. Наиболее часто приходится сталкиваться с неблагоприятными реакциями (НР) со стороны желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы. Вероятность возникновения НР может быть существенно снижена при использовании ацеклофенака (Аэртал®), который характеризуется благоприятным профилем желудочно-кишечной и кардиоваскулярной безопасности. В комплексном лечении таких больных применяют также парацетамол, опиоидные анальгетики, миорелаксанты .

Ключевые слова: боль в позвоночнике; спондилоартроз; спондилолиз; спинальный стеноз; спондилолистез; ацеклофенак .

Контакты: Юрий Александрович Олюнин; yuryaolyunin@yandex.ru Для ссылки: Олюнин ЮА. Боль в области позвоночника: причины и тактика лечения. Современная ревматология. 2018;12(3):53–60 .

–  –  –

Chronic pain in the spine is one of the most urgent medical problems. Clinical and instrumental studies fail to reveal that most patients with back pain have any structural changes that may contribute to its occurrence. It is considered that the pain may be caused by the strain of muscles and ligaments located in the lower back, by the overload of these segments, and by detraining. If the cause of the pain syndrome cannot be established, the pain in the spine is regarded as nonspecific. It is believed that behavioral, psychological, and social factors can play an important role in the development of pain. Therefore, current guidelines propose to apply a biopsychosocial approach in patients with back pain. At the same time, much attention is paid to patient self-treatment, exercise therapy, psychotherapy, and some other auxiliary methods. When nonpharmacological interventions are insufficiently effective, drug therapy is indicated. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs), paracetamol, opioid analgesics, and muscle relaxants are used to treat nonspecific spinal pain. Pharmacotherapy is usually initiated with the use of NSAIDs. They can effectively relieve pain sndrome, but the possibilities of their use in a large proportion of patients are significantly limited due to adverse reactions (ARs). Gastrointestinal and cardiovascular ARs most commonly occur. The likelihood of ARs can be substantially reduced by the use of aceclofenac (Airtal®) that is characterized by a favorable gastrointestinal and cardiovascular safety profile. Paracetamol, opioid analgesics, and muscle relaxants are also used in the combination treatment of these patients .

Keywords: spinal pain; spondyloarthritis; spondylolysis; spinal stenosis; spondylolisthesis; aceclofenac .

Contact: Yury Aleksandrovich Olyunin; yuryaolyunin@yandex.ru For reference: Olyunin YuA. Spinal pain: causes and treatment policy. Sovremennaya Revmatologiya=Modern Rheumatology Journal .

2018;12(3):53–60 .

DOI: 10/14412/1996-7012-2018-3-53-60 Хроническая боль в области позвоночника – одна из Земли [2]. В Западной Европе ее частота достигает 15% .

наиболее актуальных медицинских проблем. Распространен- В США этот показатель с 1992 по 2006 г. увеличился с 3,2 до ность этой патологии существенно варьируется в зависимо- 10,2% [3]. БНЧС нередко возникает как в пожилом, так и в сти от возраста, сегмента позвоночника и географической зо- молодом возрасте. У пожилых людей частота БНЧС, по данны [1]. Наиболее частым вариантом является боль в нижней ным разных авторов, колеблется от 13 до 50% [4]. Примерно части спины (БНЧС), которая встречается у 9,4% населения 40% детей и подростков когда-либо испытывали БНЧС [5] .

–  –  –

обратимым и может быть скорректировано при эффективно связаны с дугоотростчатыми суставами в подвижных сегном вмешательстве [44]. Вероятно, ключевую роль в развиментах. В свою очередь, дегенеративные изменения хрящетии и сохранении центральной сенситизации может играть вых дисков сопровождаются увеличением нагрузки на сустапатологическая активация глии [45]. В острую и подострую вы позвоночника, которые при тяжелой дегенерации дисков фазы повреждения активация глии может участвовать в могут принимать на себя до 70% осевой нагрузки [37]. Поэтопроцессах репарации и восстановления гомеостаза. Однако му спондилоартроз обычно развивается в зоне поражения хроническая активация глии сопровождается выработкой межпозвоночных дисков. Наиболее часто такие изменения воспалительных медиаторов, что приводит к повреждению выявляются в поясничном отделе позвоночника .

расположенных по соседству нейронов и глии. Такая повыУмеренно выраженный или тяжелый спондилоартроз шенная активация глии была обнаружена у пациентов с бопоясничного отдела при КТ выявляется у 65% пациентов лью в спине. Одним из возможных триггеров гиперактивностарше 65 лет [38]. Спондилоартроз шейного отдела позвости глии является нарушение сна. Бессонница способстует ночника в данной возрастной группе встречается в 57% слуразвитию слабо выраженных воспалительных изменений, чаев. В клинической практике при обследовании пациентов включая повышение уровня интерлейкина 6, простагландис болью в области позвоночника часто используется рентгена Е2 и окиси азота [46]. Даже у здорового человека единстнография. Данные рентгенологического исследования позволяют подтвердить диагноз спондилоартроза и остеохонд- венная ночь, проведенная без сна, может вызвать генералироза позвоночника. Однако связь между структурными из- зованную гипералгезию и состояние тревоги .

менениями позвоночника, которые выявляются с помощью Когда причину болевого синдрома установить не удаетметодов визуализации, и клинической симптоматикой изу- ся, боль в области позвоночника рассматривается как нечена недостаточно. Так, при оценке рентгенологических из- специфическая. Считается, что в ее формировании важную менений в поясничном отделе позвоночника было показа- роль могут играть поведенческие, психологические и социно, что только уменьшение высоты межпозвоночных дис- альные факторы. Поэтому в современных рекомендациях ков коррелировало с БНЧС [39]. для лечения таких пациентов предлагается использовать Однако не прослеживалось отчетливой связи интенсив- биопсихосоциальный подход. Эксперты считают, что для ности боли в области позвоночника, головной боли, ирради- выбора тактики лечения не требуется рутинного обследоваации боли в область плечевых суставов, радикулопатии и оне- ния с использованием лабораторных тестов и методов визумения в руках с рентгенологическими признаками поражения ализации. Они должны применяться лишь в тех случаях, косуставов шейного отдела позвоночника. В то время как одни гда результат исследования может повлиять на выбор лечеавторы наблюдали корреляцию между дегенеративными из- ния, например при подозрении на инфекцию или другое менениями межпозвоночных дисков в поясничном отделе серьезное заболевание. В современных рекомендациях по позвоночника и функциональной недостаточностью [40], ведению пациентов с болью в спине большое внимание удедругим не удалось обнаружить связи дегенерации дисков с бо- ляется самостоятельному лечению пациента, лечебной физлью, нарушением функции [41] или прогнозом. Клиническое культуре (ЛФК), психотерапии, а также некоторым другим значение дегенеративных изменений, выявляемых при КТ, вспомогательным методам .

было невелико. Хотя частота ОА и дегенеративных изменений В то же время фармакотерапия и хирургическое лечедисков с возрастом увеличивается, само по себе наличие боли ние отходят на второй план. Считается, что при выборе таки функциональных ограничений не является показанием для тики ведения больных необходимо учитывать психосоциинструментального исследования позвоночника. альные факторы и выбирать активные методы, улучшаюВероятно, диссоциация между интенсивностью боли и щие функциональный статус. Так, в национальных рекотяжестью структурных изменений позвоночника может мендациях США лечение боли в спине предлагается начибыть связана с особенностями центральных механизмов нать с использования нефармакологических методов и восприятия боли у разных пациентов, и прежде всего с цен- только при недостаточной их эффективности назначать тральной сенситизацией, которая представляет собой повы- фармакотерапию [47]. Авторы считают, что в первую очешение возбудимости нейронов ЦНС, в результате чего фи- редь необходимо использовать лечебную физкультуру зиологические по интенсивности стимулы вызывают боле- (ЛФК), гимнастику тай чи, массаж, акупунктуру, мануальвые ощущения [42]. Многие пациенты с болью в спине не ную терапию и йогу по отдельности или в комбинации. Паимеют явного ее источника, либо этот источник не соответ- циенту необходимо разъяснить природу боли в спине и коствует интенсивности боли и тяжести функциональной не- решковых болей. Следует его убедить, что заболевание не достаточности. В таких случаях центральная сенситизация является тяжелым и со временем самочувствие обязательно может быть ведущим патогенетическим механизмом, опре- улучшится. Не нужно использовать постельный режим. Паделяющим формирование клинической картины. Цент- циент должен сохранять привычную физическую активральная сенситизация сопровождается рядом функцио- ность и продолжать работать .

нальных нарушений, включая изменение сенсорного про- Обычно нет необходимости сразу начинать занятия цессинга в ЦНС. При функциональном магнитно-резо- ЛФК под руководством инструктора. Однако, если выздонансном исследовании у пациентов с болью в спине наблю- ровление затягивается или у пациента имеются факторы ридается повышенная активация нескольких регионов голов- ска формирования стойкой инвалидизирующей боли, сленого мозга, участвующих в процессинге боли, включая ме- дует рассмотреть вопрос о проведении таких занятий. ЛФК диальный отдел префронтальной коры, поясную кору, мин- включает комплекс упражнений, направленный на улучшедалевидное тело и островок [43]. ние функционального статуса. Пока не доказано, что каСудя по имеющейся информации, нарушение функции кой-либо комплекс имеет преимущество по сравнению с ЦНС у пациентов с болью в области позвоночника является другими. Поэтому при выборе упражнений нужно учиты

–  –  –

вать индивидуальные предпочтения, возможности и по- ацеклофенаком [51]. Ацеклофенак также характеризуется требности пациента. Целесообразно также рассмотреть во- благоприятным профилем кардиоваскулярной безопаснопрос об использовании психотерапии, включая такие мето- сти [52]. Хорошая переносимость препарата позволяет исды, как когнитивно-поведенческая терапия и прогрессив- пользовать его для длительного лечения пациентов с хрониная релаксация. ческой болью в суставах и позвоночнике .

При недостаточной эффективности нефармакологиче- Применение парацетамола может быть оправдано при ского лечения показана медикаментозная терапия. Для ле- умеренно выраженной боли, особенно у пациентов, имеючения неспецифической боли в области позвоночника при- щих противопоказания для терапии НПВП. Он также моменяются нестероидные противовоспалительные препара- жет назначаться в комбинации с НПВП при недостаточной ты (НПВП), парацетамол, опиоидные анальгетики (трама- эффективности этих препаратов. Повысить эффективность дол), миорелаксанты. НПВП могут и миорелаксанты, которые с успехом испольОбычно фармакотерапию начинают с назначения зуются у пациентов с болью в спине при наличии болезненНПВП. Они позволяют эффективно купировать болевой ного мышечного спазма. К терапии НПВП у пациентов с синдром, однако возможности их применения у значитель- БНЧС нередко добавляют и антиконвульсанты (прегабаной части пациентов существенно ограничены из-за побоч- лин, габапентин). Однако целесообразность такого лечения ного действия [48]. Наиболее часто приходится сталкивать- требует дальнейшего изучения. Недавно появилось сообщеся с неблагоприятными реакциями (НР) со стороны желу- ние о неэффективности прегабалина у пациентов с корешдочно-кишечного тракта (ЖКТ) и сердечно-сосудистой си- ковой болью [53] .

стемы. Вероятность возникновения НР со стороны ЖКТ БНЧС не является самостоятельной нозологической может быть существенно снижена при использовании ацек- формой и может быть вызвана различными причинами: в лофенака1, который уменьшает активность преимуществен- одних случаях – это структурные изменения позвоночника, но циклооксигеназы (ЦОГ) 2 и в значительно меньшей сте- в других – центральные механизмы. Хотя клиническое испени – ЦОГ1. Препарат назначают по 100 мг дважды в день, следование, как правило, не позволяет идентифицировать что обеспечивает эффективное подавление боли в суставах источник боли, оно дает возможность заподозрить имеюи позвоночнике [49, 50]. То, что ацеклофенак значительно щиеся у некоторых пациентов серьезные заболевания, реже, чем другие препараты данного класса, вызывает НР со включая неврологическую, инфекционную и онкологичестороны ЖКТ, подтверждают данные метаанализа, вклю- скую патологию, которая требует назначения соответствуючавшего работы, посвященные изучению безопасности аце- щих препаратов или хирургического лечения. Данные анамклофенака, целекоксиба, диклофенака, ибупрофена, рофе- неза и физикального исследования следует учитывать при коксиба, сулиндака, мелоксикама, нимесулида, кетопрофе- решении вопроса о необходимости применения инструменна, теноксикама, напроксена, индометацина, дифлунизала, тальных методов визуализации. У остальных пациентов лепироксикама, кеторолака и азапропазона. Самая низкая ве- чение БНЧС проводится по общим принципам с применероятность развития осложнений наблюдалась при терапии нием нефармакологических и медикаментозных методов .

Аэртал® – оригинальный ацеклофенак ОАО «Гедеон Рихтер» .

–  –  –

Поступила 1.07.2018 Исследование не имело спонсорской поддержки. Автор несет полную ответственность за предоставление окончательной версии рукописи в печать. Окончательная версия рукописи была одобрена автором .

–  –  –

Обзор посвящен самому распространенному моногенному аутовоспалительному заболеванию – семейной средиземноморской лихорадке (ССЛ), которая обусловлена мутацией гена MEFV, возникающей главным образом у представителей определенных этносов, и проявляется рецидивирующими атаками фебрильной лихорадки продолжительностью 6–72 ч, сопровождающейся явлениями асептического перитонита, плеврита, артритами, воспалительной сыпью. Заболевание может привести к развитию жизнеугрожающего осложнения – амилоидоза. При ССЛ отмечается коморбидность с рядом других воспалительных заболеваний: системными васкулитами, хроническими воспалительными заболеваниями суставов, воспалительными заболеваниями кишечника. Акцент сделан на аспектах терапии, которые изложены в рекомендациях EULAR 2016 г. В основе лечения ССЛ лежит использование колхицина, который предотвращает рецидивы заболевания, сводит до минимума риск амилоидоза и должен назначаться сразу же, как только поставлен диагноз. Обсуждается определение колхицинорезистентности, которая наблюдается у 5–10% пациентов .

Для лечения данной категории больных в настоящее время применяют генно-инженерные биологические препараты, среди которых при ССЛ наиболее предпочтительны ингибиторы интерлейкина 1. Высокая эффективность этих препаратов у пациентов с ССЛ подтверждена в рандомизированных контролируемых исследованиях .

Ключевые слова: семейная средиземноморская лихорадка (периодическая болезнь); амилоидоз; колхицин; ингибиторы интерлейкина 1; канакинумаб .

Контакты: Евгений Станиславович Федоров; evg2103@mail.ru Для ссылки: Федоров ЕС, Салугина СО. Семейная средиземноморская лихорадка (периодическая болезнь): история или реальная проблема. Современная ревматология. 2018;12(3):61–69 .

–  –  –

The review is devoted to the most common monogenic autoinflammatory disease – familial Mediterranean fever (FML) caused by MEFV gene mutation that occurs mainly in the representatives of certain ethnic groups and manifests itself as recurrent 6–72-hour attacks of pyretic fever accompanied by the phenomena of aseptic peritonitis, pleurisy, arthritis, and inflammatory rash. The disease can lead to a life-threatening complication, such as amyloidosis. FML is noted to be comorbid with a number of other inflammatory diseases: systemic vasculitis, chronic joint inflammatory diseases, and inflammatory bowel diseases. Emphasis is laid on the therapy aspects set out in the 2016 EULAR guidelines. The mainstay of treatment for FML is colchicine that prevents recurrences of the disease, minimizes the risk of amyloidosis, and should be prescribed immediately, once diagnosed. The paper deals with the definition of colchicine resistance that is observed in 5–10% of patients. Biological agents, among which interleukin-1 are most preferred, are now used to treat this category of patients. The high efficacy of these agents in patients with FML has been confirmed in randomized controlled studies .

Keywords: familial Mediterranean fever (periodic disease); amyloidosis; colchicine; interleukin-1 inhibitors; canakinumab .

Contact: Evgeny Stanislavovich Fedorov; evg2103@mail.ru For reference: Fedorov ES, Salugina SO. Familial Mediterranean fever (periodic disease): history or a real problem. Sovremennaya Revmatologiya=Modern Rheumatology Journal. 2018;12(3):61–69 .

DOI: 10/14412/1996-7012-2018-3-61-69 Учение об аутовоспалительных заболеваниях (АВЗ) яв- причин [1–3]. Первой среди АВЗ (еще до появления термиляется одним из наиболее динамично развивающихся раз- на «аутовоспаление») была описана семейная средиземноделов современной медицины. АВЗ представляют собой ге- морская лихорадка (ССЛ). Упоминания о пациентах с потерогенную группу редких генетически детерминированных добной симптоматикой можно встретить в труде армянскосостояний, характеризующихся непровоцируемыми при- го врача Мхитара Гераци «Утешение при лихорадках», котоступами воспаления и манифестирующих лихорадкой и рый относится к XII в. [4]. В медицине нового времени перклинической симптоматикой, напоминающей ревматиче- вое описание принадлежит T.C. Janeway и H. Mosental (1908) скую при отсутствии аутоиммунных или инфекционных [5] и S. Siegal (1945) [6]. Однако серьезный интерес к проб

–  –  –

У 75–89% пациентов заболевание возникает до 20 лет [13, Вне атаки значения острофазовых маркеров существенно 15]. По данным крупного исследования, проведенного в Ар- снижаются, но примерно у 63% пациентов сохраняется помении, начало заболевания в возрасте до 5 лет отмечается в вышенный уровень того или иного острофазового показатеслучаев [4]. В нашей работе, выполненной на матери- ля в промежутке между атаками [38]. Особую роль в оценке але российской популяции, начало в возрасте до 5 лет зафи- активности заболевания, эффективности лечения и риска ксировано в 61% наблюдений [32]. Редко возможны случаи развития амилоидоза в настоящее время отводят SAA как позднего дебюта – после 30 лет (у 3–5% пациентов), после наиболее адекватному и чувствительному маркеру воспаления при ССЛ [39–41]. Отсутствие повышения уровня маркелет (у 1%) [4]. В недавно опубликованном турецком исров острофазового ответа на фоне клинических проявлений следовании, в котором сравнивали больных с ранним и (подъем температуры и др.), напоминающих картину ССЛ, депоздним началом ССЛ, отмечено, что при дебюте до 20 лет лает диагноз этого заболевания сомнительным .

наблюдалось более тяжелое течение заболевания, эти пациСуществует два варианта течения (фенотипа) ССЛ: ССЛ енты чаще происходили из семей с отягощенным анамнеI типа, протекающая в виде типичных атак, и ССЛ II типа, зом, чаще имели мутации M694V и реже – относительно доброкачественную мутацию E148Q, при этом частота амило- первым клиническим признаком которой является амилоиидоза в группах с дебютом до и после 20 лет достоверно не доз почек [42, 43]. До развития амилоидоза у таких пациенразличалась [36]. тов можно обнаружить только повышение уровня острофаКлиническая картина заболевания подробно описана в зовых маркеров. Подобные пациенты были описаны и в отемногочисленных публикациях [4, 13, 15, 27, 33]. Кратко ее чественной литературе [14]. Однако в реальной клинической можно представить как периодически повторяющиеся ата- практике II фенотип ССЛ встречается крайне редко: при наки системного воспаления продолжительностью 6–72 ч, блюдении больших групп пациентов (544 и 476) в странах с проявляющегося фебрильной лихорадкой 38–40,5 °С с яв- высокой частотой заболевания (Турция и Иордания) не вылениями воспаления, которые локализуются главным обра- явлено ни одного случая ССЛ II типа [44, 45] .

зом в следующих четырех сайтах: Большой интерес представляют сочетание ССЛ с друабдоминальном – асептический перитонит, проявля- гими заболеваниями, а также роль носительства мутаций гена MEFV (гомозиготность или компаунд-гетерозиготность) ющийся сильнейшей болью с картиной острого живота .

Сюда же можно отнести и орхит у пациентов мужского по- в предрасположенности к развитию определенных нозолола, обусловленный воспалением tunica vaginale яичек, кото- гий. Это прежде всего относится к заболеваниям воспалирая служит продолжением брюшины; тельного характера, поскольку ССЛ по сути представляет

• торакальном – в основном асептический плеврит, в собой асептическое системное воспаление, обусловленное большинстве случаев односторонний; дисфункцией системы естественного иммунитета, и может

• суставном – артриты, главным образом суставов ниж- создавать предпосылки для развития других воспалительних конечностей (чаще коленных и голеностопных). ных заболеваний [46] .

В большинстве случаев поражение суставов носит монооли- Для диагностики ССЛ предложены критерии Тель-Хагоартикулярный характер. Продолжительность артрита час- шомер [47, 48], критерии Ливнеха (A. Livneh) [49], являюто превышает длительность повышения температуры и со- щиеся модификацией критериев Тель-Хашомер, и Турецкие ставляет более 72 ч, обычно в пределах недели; педиатрические критерии [50]. Критерии Тель-Хашомер –

• кожном – рожеподобная эритема, как правило, на го- «золотой стандарт» диагностики ССЛ, но разработаны для ленях, над голеностопным суставом, в котором имеются взрослых пациентов. Кроме того, они включают наличие признаки артрита и на тыльной поверхности стоп. амилоидоза – предотвратимого на сегодняшний день осЭто только основные синдромы ССЛ, но спектр клини- ложнения. В критериях Ливнеха амилоидоз отсутствует, но ческих проявлений заболевания значительно шире. они громоздкие и не очень удобны для использования в поЧастота атак ССЛ различна, что отражает ее тяжесть: от вседневной практике. Оптимальными для педиатрической 1–2 раз в неделю до нескольких в год [15]. Во время атаки практики представляются Турецкие педиатрические критевозможны любые сочетания фебрильной лихорадки с про- рии, которые приведены в табл. 1. Для постановки диагноза явлениями воспаления со стороны указанных сайтов. Редко необходимо наличие 2 из 5 критериев .

атаки могут протекать в виде изолированной лихорадки Основным осложнением, определяющим прогноз забоПрактически всегда фебрильные атаки сопровождают- левания, является амилоидоз почек, приводящий к хронися значительным повышением уровня острофазовых марке- ческой почечной недостаточности и гибели пациента. Часров: СОЭ, СРБ, сывороточного амилоида А (SAA) [38, 39]. тота амилоидоза зависит от ряда факторов. Значительную

–  –  –

роль играет этническое происхождение пациента. Так, у не- цируемых атак и минимизация лабораторных маркеров сублеченых пациентов турецкого происхождения частота ами- клинического воспаления между атаками (уровень доказалоидоза достигает 60% [51], у евреев-сефардов – 75% [52]. тельности С) [63]. Сохранение рецидивов или персистенция В Армении до начала широкого внедрения колхицинотера- субклинического воспаления (увеличение уровня острофапии встречаемость амилоидоза почек у детей до 15 лет, стра- зовых маркеров) является показанием для повышения дозы дающих ССЛ, достигала 16,5% [4]. Фактором риска амило- колхицина (уровень доказательности С) [63]. При неэффекидоза является наличие мутации M694V, особенно в гомози- тивности доза колхицина может ступенчато повышаться с готном состоянии [53]. Существенным фактором риска яв- шагом 0,25 мг [62]. Решение о повышении дозы следует ляется ген-модификатор течения болезни SAA1: наличие ге- принимать не ранее чем через 3–6 мес после начала терапии нотипа а/а существенно повышает риск развития амилои- данной дозой. Категорически не рекомендуется назначать доза [54, 55]. В исследовании родственных популяций Ар- детям препубертатного возраста суточную дозу 2 мг и мении и Нагорного Карабаха показано, что в Армении рас- взрослым и подросткам дозу 3 мг [62, 63]. Суточную дозу пространенность генотипа SAA1 а/а составила 24%, а Кара- колхицина нужно принимать однократно или в несколько бахе – 4%, при этом частота амилоидоза достигала соответ- приемов в зависимости от переносимости и предпочтений ственно 24 и 2,5%. Различий в частоте гомозиготности по пациента (уровень доказательности D) [63]. В период физимутации M694V между двумя популяциями не выявлено ческих и эмоциональных стрессов доза колхицина может [55]. Клиническим предиктором повышенного риска ами- быть временно увеличена (уровень доказательности D) [63] .

лоидоза является наличие артрита (отношение шансов, ОШ У ряда пациенток атаки заболевания могут быть связаны с 2,28; 95% доверительный интервал, ДИ 1,17–2,28). [56]. Су- менструациями. В этих случаях рекомендуется повысить дощественное значение имеют факторы окружающей среды. зу колхицина за 2–3 дня до начала очередной менструации Так, у армян, арабов и турок, проживающих вне своих и в течение первых 2 дней менструации [62] .

стран, частота амилоидоза существенно ниже, чем у пред- Небольшие дозы колхицина обычно хорошо переносятставителей этих же этносов, проживающих на своей исто- ся. Наиболее частыми нежелательными явлениями (НЯ) рической родине, при этом генетически они не отличаются колхицина являются тошнота, боль в животе и диарея, кодруг от друга. По некоторым данным, страна проживания торые могут возникать в первый месяц приема препарата может быть более значимым фактором риска развития ами- даже в дозе 0,5 мг/сут (10% пациентов) [65, 66]. Также на фолоидоза, чем даже генетические факторы [57]. не приема колхицина возможно повышение уровня трансаДругим осложнением, имеющим существенно меньшее миназ (аспартатаминотрансфераза, аланинаминотрансфезначение для прогноза заболевания, является спаечная бо- раза) [65, 67]. Поэтому необходимо регулярно контролиролезнь [4, 13, 15]. вать этот показатель у пациентов с ССЛ, получающих колВ основе лечения ССЛ лежит применение колхицина. хицин и, если он превысит две верхние границы нормы, Внедрение S. Goldfinger [58] в 1972 г. в практику терапии уменьшать дозу препарата (уровень доказательности D) ССЛ колхицина кардинально изменило прогноз при этом [63]. Для устранения гастроэнтерологических НЯ возможно заболевании. Колхицин не только предотвращает атаки за- снижение дозы колхицина. Показано, что эти НЯ обусловболевания либо снижает их частоту и тяжесть, но и, что са- лены индукцией колхицином мальабсорбции лактозы, в мое важное, значительно уменьшает риск развития амилои- связи с чем для их контроля были предложены безлактозная доза, сводя его к минимуму при применении адекватных доз диета и использование пробиотиков [65, 68]. В небольших препарата и комплаентности пациента [59–62]. Очень важ- сериях наблюдений и единичных случаях описаны такие но, что даже в тех случаях, когда колхицин не предотвраща- НЯ колхицина, как алопеция, дефицит витамина В12, обрает атак заболевания, он препятствует развитию амилоидоза тимый периферический неврит и миопатия, депрессия коСегодня колхицин – единственный препарат, эф- стного мозга, которые в реальной клинической практике фективность которого в отношении предотвращения ами- встречаются очень редко [65]. Не вполне соответствует дейлоидоза доказана. В соответствии с рекомендациями ствительности мнение о негативном влиянии колхицина на EULAR (2016) колхицин должен быть назначен сразу же по- сперматогенез и способность к зачатию у мужчин. Показасле установления диагноза ССЛ (уровень доказательности но развитие азооспермии на фоне применения колхицина у А) [63]. Стартовые дозы препарата приведены в табл. 2. пациентов с подагрой, также в эксперименте установлены В США, где препарат по показаниям ССЛ зарегистрирован дегенеративные изменения в яичках и нарушение спермас 2009 г. и используются формы, содержащие по 0,6 мг кол- тогенеза, но во всех указанных случаях использовались бохицина, рекомендованы следующие его суточные дозы: де- лее высокие дозы препарата, чем у пациентов с ССЛ [62, 69] .

ти 4–6 лет – от 0,3 до1,8 мг, дети 7–12 лет – от 0,9 до 1,8 мг, В то же время у здоровых добровольцев, получавших общедети старше 12 лет и взрослые – от 1,2 до 2,4 мг [64, 65]. Ко- принятые дозы колхицина в течение 4–6 мес, не выявлено нечной целью лечения является полный контроль непрово- его влияния на сперматогенез [62, 70]. При изучении причин мужского бесплодия у пациентов с ССЛ выяснено, что, Таблица 2. Стартовые суточные дозы колхицина как правило, оно связано с развитием амилоидоза яичек, т. е .

у пациентов с CCЛ [59, 61] обусловлено недостаточно эффективным лечением заболеВозраст пациента Стартовая доза колхицина, мг вания и не является осложнением терапии колхицином [62, 71]. Согласно рекомендациям EULAR, подготовка к зачатию у 5 лет 0,5 женщин, беременность и кормление грудью не служат основалет 1,0 нием для прерывания лечения колхицином у пациентов с ССЛ (уровень доказательности С) [63]. В то же время полностью 10 лет и взрослые 1,5 игнорировать влияние колхицина на способность к зачатию

–  –  –

у мужчин с ССЛ нельзя, поэтому в редких случаях, когда все следнего. Грейпфрутовый сок, хотя и является умеренным другие причины азооспермии исключены, комитет экспер- ингибитором CYP3A4, существенного влияния на фармакотов EULAR рекомендует при подготовке к зачатию снизить кинетику колхицина не оказывает, и его употребление пацидозу колхицина или полностью отменить его (уровень дока- ентами, принимающими колхицин, не создает значимого зательности С) [63]. дополнительного риска [65, 73]. Описано также нежелательУ пациентов с амилоидозом без признаков почечной ное взаимодействие колхицина со статинами, главным обранедостаточности и после трансплантации почки должны зом флувастатином и розувастатином, которое может привоиспользоваться максимально переносимые дозы колхици- дить к развитию миопатии. Точный механизм этого взаимона (уровень доказательности С) [62, 63, 64]. Важно знать, действия неизвестен, возможно, и колхицин, и статины спочто разница между терапевтической токсической дозой собны повреждать цитоскелет [65, 74] .

Колхицин предотвращает развитие атак у пациентов с колхицина мала и варьируется у разных больных, поэтому ССЛ, но не влияет на их течение, поэтому бессмысленно повынеобходимо тщательное наблюдение пациентов, получаюшать его дозу во время атаки (уровень доказательности С) щих колхицин, для выявления возможных токсических эффектов. Минимальная летальная доза колхицина при при- [63]. Для купирования проявлений атаки используются нееме внутрь – 7 мг [65]. стероидные противовоспалительные препараты. ГлюкокорВыведение колхицина осуществляется печенью и поч- тикоиды (ГК) не применяют для лечения ССЛ, за исключеками. Его метаболизм связан с тремя белками: тубулин нием случаев затяжной фебрильной миалгии. Однако имерецептор колхицина, определяющий его период полувы- ется одно нерандомизированное плацебоконтролируемое ведения из плазмы), цитохром Р450 изотип 3А4 -СYP3A4 исследование, включавшее 31 пациента, в котором показаглавный белок, отвечающий за метаболизм колхицина) и но, что внутривенная инфузия 40 мг метилпреднизолона в Р-гликопротеин (транспортер, который регулирует рас- первые 24 ч после начала атаки ССЛ существенно уменьшапределение колхицина в тканях и экскрецию вещества) ла выраженность абдоминальной боли и улучшала состояЗнание фармакокинетики необходимо для правиль- ние пациентов, не влияя на уровни СРБ и SSA [75]. Тем не ного назначения терапии у конкретного пациента. При менее, согласно мнению экспертов, данных о влиянии инснижении клиренса креатинина до 50 мл/мин максималь- фузий ГК при атаках ССЛ на течение заболевания недостано допустимая доза колхицина составляет 0,6 мг 2 раза в точно, и ГК не должны применяться у таких пациентов, день, при клиренсе креатинина 35–49 мл/мин – 0,6 мг/сут, особенно повторно и на регулярной основе [62] .

при клиренсе 10–34 мл/мин – 0,6 мг 1 раз в 2–3 дня [65, 72]. Колхицин эффективен у большинства пациентов с Клиренс креатинина 10 мл/мин, а также наличие пече- ССЛ. Доля резистентных у этому препарату пациентов соночной недостаточности являются противопоказаниями ставляет 5–10%, и еще у 2–5% отмечается его непереносидля назначения колхицина [64]. мость [62, 76] .

Также очень важно помнить о возможных лекарствен- В настоящее время для лечения ССЛ применяют генноных взаимодействиях, которые приведены в табл. 3. Как инженерные биологические препараты (ГИБП) [60, 62, 77] .

видно из этой таблицы, в основном отмечается взаимодейст- Но, исходя из соображений безопасности терапии, а также вие колхицина с антибиотиками-макролидами, противо- фармакоэкономических аспектов лечения, важно опредегрибковыми и противовирусными препаратами, а также лить, каких именно пациентов следует считать резистентыблокаторами кальциевых каналов. Значение подобных взаи- ми к колхицину. Наиболее приемлемым для клинической модействий подчеркивается следующими сведениями. FDA практики представляется определение, сформулированное (Food and Drug Administration) проанализировало сообщения о экспертами EULAR, которое предполагает наличие 1 атасмерти пациентов при приеме колхицина внутрь за 40-летний ки в месяц у комплаентных пациентов, получающих максипериод (с 1969 по 2009 г.). Всего выявлено 169 таких случаев, мально переносимую дозу колхицина на протяжении 6 мес из них в 60 имело место сочетание приема колхицина с кла- [63]. К сожалению, нередко за колхицинорезистентностью ритромицином [65]. По этой причине не следует назначать скрывается некомплаентность пациента. Так, в израилькларитромицин пациентам, получающим колхицин. При необ- ской когорте пациентов доля пациентов с низкой приверходимости использования макролидов целесообразно на- женностью лечению составила 40%, а в турецкой – 35,5% значение слабого ингибитора CYP3A4 азитромицина, соче- [78, 79]. Это необходимо принимать во внимание при натание которого с колхицином не требует коррекции дозы по- значении ГИБП пациентам с ССЛ .

–  –  –

Сильные ингибиторы CYP3A4: кларитромицин, телитромицин, итраконазол, 0,6 мг (может быть разделена на 2 приема) кетоконазол, атазанавир, индинавир, нефазодон, нелфинавир, ритонавир, саквинавир, дарунавир, лопинавир, типранавир Умеренные ингибиторы CYP3A4: верапамил, дилтиазем, эритромицин, флуконазол, 1,2 мг (может быть разделена на 2 приема) фосампренавир, ампренавир, апрепитант, грейпфрутовый сок

–  –  –

ССЛ хронического артрита является еще одной ситуацией, ности и гибели пациента. Сегодня ССЛ успешно лечится. В в которой может рассматриваться назначение ГИБП [63]. основе лечения лежит использование колхицина, который Опубликованы также данные использования ингибито- не только предотвращает рецидивы атак у большинства пара ИЛ6 тоцилизумаба у взрослых пациентов (n=12) с колхи- циентов, но и снижает до минимума риск возникновения цинорезистентной ССЛ с морфологически подтвержденным амилоидоза. Колхицин можно применять у пациентов люамилоидозом. Тоцилизумаб вводился в дозе 8 мг/кг 1 раз в бого возраста, причем сразу же после установления диагнонед. На фоне терапии не отмечалось снижения функции за ССЛ. Целью терапии является полное прекращение атак почек; у 2 пациентов, у которых функция почек была сниже- заболевания и нормализация или значительное снижение на до начала терапии тоцилизумабом, зафиксировано досто- значений острофазовых маркеров. Препарат безопасен, его верное улучшение. Выявлено значимое уменьшение (но не можно назначать во время беременности и кормления грунормализация) уровня острофазовых маркеров, в первую дью. Однако у ряда пациентов могут возникнуть НЯ, в свяочередь СРБ. Также наблюдалось достоверное уменьшение зи с чем на фоне терапии колхицином необходимо регулярсуточной протеинурии. У 10 из 12 пациентов на фоне лече- ное тщательное врачебное наблюдение. Следует избегать ния тоцилизумабом атаки заболевания прекратились [90]. сочетания колхицина с рядом лекарственных препаратов Таким образом, ССЛ является самым распространен- (некоторыми макролидами, в первую очередь с кларитроным моногенным АВЗ. Заболевание имеет отчетливую эт- мицином, противовирусными, противогрибковыми препаническую предрасположенность. В России проживает не- ратами, блокаторами кальциевых каналов и статинами), комало представителей этнических групп (армяне, азербай- торые существенно увеличивают риск осложнений терапии .

джанцы, народы Северного Кавказа), в которых отмечается У колхицинорезистентных пациентов с успехом применявысокая распространенность мутации гена MEFV и соответ- ются ГИБП, главным образом ингибиторы ИЛ1. Среди этих ственно ССЛ. Тяжесть заболевания определяется не только препаратов по показанию ССЛ в нашей стране зарегистриатаками системного воспаления, существенно ухудшающи- рован только канакинумаб. Это единственный биологичеми качество жизни, но и высоким риском развития АА-ами- ский препарат, который зарегистрирован при данном заболоидоза, который может привести к почечной недостаточ- левании .

–  –  –

Поступила 16.08.2018 Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы несут полную ответственность за предоставление окончательной версии рукописи в печать. Все авторы принимали участие в разработке концепции статьи и написании рукописи. Окончательная версия рукописи была одобрена всеми авторами .

–  –  –

Фебуксостат – непуриновый селективный ингибитор изоформ ксантиноксидоредуктазы (КОР), действие которого направлено на снижение уровня мочевой кислоты в сыворотке крови. Фебуксостат – более мощный ингибитор КОР, чем аллопуринол, что подтверждается достижением целевого уровня МК при лечении фебуксостатом чаще, чем при приеме аллопуринола, особенно у пациентов с высокой концентрацией уратов в сыворотке крови. Фармакокинетические свойства фебуксостата не зависят от почечного клиренса, что отличает его от аллопуринола и может быть преимуществом для пациентов с хроническими заболеваниями почек. В ряде исследований проводится дальнейшая оценка безопасности фебуксостата для сердечно-сосудистой системы и его возможного позитивного действия на сохранение функции почек. Важным является и то, что у пожилых пациентов не требуется коррекции дозы фебуксоcтата .

Ключевые слова: подагра; гиперурикемия; фебуксостат; аллопуринол; хронические заболевания почек; сердечно-сосудистые заболевания .

Контакты: Марианна Семеновна Петрова; podagra@bk.ru Для ссылки: Петрова МС, Мусийчук ММ, Мазуров ВИ. Актуальная стратегия лечения подагрического артрита. Современная ревматология. 2018;12(3):70–75 .

–  –  –

Febuxostat is a non-purine selective inhibitor of isoforms of xanthine oxidoreductase (XOR), the effect of which is aimed at lowering the level of serum uric acid (UA). Febuxostat is a more potent inhibitor of XOR than allopurinol, as confirmed by that target UA levels have been achieved more frequently with febuxostat than with allopurinol, particularly in patients with high serum urate concentrations. The pharmacokinetic properties of febuxostat are not dependent on renal clearance, which distinguishes it from allopurinol and may benefit patients with chronic kidney disease. A number of studies are being conducted to further evaluate the cardiovascular safety of febuxostat and its possible positive effects in preserving renal function. Of importance is the fact that febuxostat does not require dose adjustment in elderly patients .

Key words: gout; hyperuricemia; febuxostat; allopurinol; chronic kidney diseases; cardiovascular diseases .

Contact: Marianna Semenovna Petrova; podagra@bk.ru For reference: Petrova MS, Musiychuk MM, Mazurov VI. The current treatment strategy for gouty arthritis. Sovremennaya Revmatologiya=Modern Rheumatology Journal. 2018;12(3):70–75 .

DOI: 10/14412/1996-7012-2018-3-70-75

–  –  –

Поступила 8.05.2018 Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы несут полную ответственность за предоставление окончательной версии рукописи в печать. Все авторы принимали участие в разработке концепции статьи и написании рукописи. Окончательная версия рукописи была одобрена всеми авторами .

–  –  –

Цель исследования – оценка распространенности отдельных факторов риска (ФР) остеопороза (ОП) и переломов, частоты высокого риска остеопоротических переломов по FRAX® (Fracture Risk Assessment Tool) и ОП по данным рентгеновской денситометрии дистального отдела предплечья у мужчин 50 лет и старше в различных регионах России .

Пациенты и методы. В рамках социальной программы «Остеоскрининг-Россия» (ОСР) на базе районных поликлиник были созданы случайные кластерные, пропорционально стратифицированные выборки мужчин в возрасте 40 лет и старше в 23 городах страны с численностью населения более 100 тыс. человек. Обследование проводилось с использованием унифицированной анкеты. Скрининг также включал денситометрическое исследование минеральной плотности костей (МПК) дистального отдела предплечья с помощью периферического рентгеновского остеоденситометра (Оsteometer Meditech DTX-200). В окончательный анализ вошли 5057 мужчин из 14 городов 5 федеральных округов (ФО) России .

Результаты. Оценка распространенности отдельных ФР остеопоротических переломов у мужчин в возрасте 40 лет и старше показала, что наиболее часто встречались: недостаточное потребление кальция с продуктами питания (91%), курение (30%), низкоэнергетические переломы в анамнезе (20%), низкая физическая активность (16%) и вторичные причины ОП (11%). У мужчин в Уральском федеральном округе (УФО), Сибирском ФО и Центральном ФО чаще выявлялись 3 ФР. 5% мужчин в возрасте 50 лет и старше имели высокий риск остеопоротических переломов по FRAX®, а частота ОП по данным периферической денситометрии составила 19%. Наибольшая потребность в проведении лечебных и профилактических мероприятий, выявленная по алгоритму FRAX®, была у жителей Северо-Западного ФО и УФО .

Выводы. Исследование ОСР позволило выявить наиболее распространенные клинические ФР ОП и остеопоротических переломов у мужчин в 5 регионах Российской Федерации, недостаточное потребление с пищей кальция, оценить риск остеопоротических переломов и частоту ОП по данным периферической денситометрии .

Ключевые слова: мужской остеопороз; факторы риска остеопороза; потребление кальция с пищей; FRAX®; периферическая рентгеновская денситометрия .

Контакты: Оксана Анатольевна Никитинская; epid@irramn.ru Для ссылки: Никитинская ОА, Торопцова НВ, Насонов ЕЛ. Факторы риска остеопороза у мужчин 40 лет и старше: результаты программы «Остеоскрининг-Россия». Современная ревматология. 2018;12(3):76–81 .

–  –  –

Objective: to estimate the prevalence of individual risk factors (RFs) for osteoporosis (OP) and fractures, the frequency of high-risk osteoporotic fractures by the Fracture Risk Assessment Tool (FRAX®) and OP according to distal forearm X-ray densitometric findings in men aged 50 years or older in different regions of Russia .

Patients and methods. Random cluster proportionally stratified samples of men aged 40 years or older were formed in the district polyclinics of 23 towns of the country with over 100,000 people in the framework of the social program «Osteoscreening-Russia» (OSR). The survey was conducted using a unified questionnaire. Screening also involved a densitometric study of distal forearm bone mineral density using a peripheral X-ray osteodensitometer (Osteometer Meditech DTX-200). The final analysis included 5057 men from 14 towns of 5 federal districts (FDs) of Russia .

Results. Estimation of the prevalence of individual RFs for osteoporotic fractures in men aged 40 years or older showed that the most common RFs were insufficient dietary calcium intake (91%), smoking (30%), low-energy fractures in the history (20%), low physical activity (16%), and secondary causes of OP (11%). The men in the Ural FD (UFD), Siberian FD, and Central FD were more frequently found to have 3 RFs .

5% of men aged 50 years or older were at high risk for osteoporotic fractures by FRAX®, whereas the frequency of OP according to peripheral densitometric findings was 19%. The inhabitants of the North-Western FD and UFD had the greatest need for medical and preventive measures, which was identified by the FRAX® algorithm .

Conclusion. The OSR survey could reveal the most common clinical RFs for OP and osteoporotic fractures in men in 5 regions of the Russian Federation, insufficient dietary calcium intake and assess the risk of osteoporotic fractures and the rate of OP according to peripheral densitometric findings .

–  –  –

Keywords: male osteoporosis; risk factors for osteoporosis; dietary calcium intake; FRAX®; peripheral X-ray densitometry .

Contact: Oksana Anatolyevna Nikitinskaya; epid@irramn.ru For reference: Nikitinskaya OA, Toroptsova NV, Nasonov EL. Risk factors for osteoporosis in men aged 40 years or older: the results of the program «Osteoscreening-Russia». Sovremennaya Revmatologiya=Modern Rheumatology Journal. 2018;12(3):76–81 .

DOI: 10/14412/1996-7012-2018-3-76-81

–  –  –

пов, гиперпаратиреоз, гипертиреоз, хронический гепатит ИМТ 20 кг/м2 2,9%, на переломы бедра у родителей указаили цирроз печени, онкологические заболевания в анамне- ли 1,2%, а злоупотребляли алкоголем 7% .

зе или в настоящее время, саркоидоз и туберкулез); злоупо- При сравнении двух групп мужчин – моложе и старше требление алкоголем (ежедневный прием 450 мл пива / 360 50 лет – оказалось, что переломы, возможные причины втомл вина / 90 мл крепких напитков); наличие гипогонадизма. ричного ОП и низкая физическая активность достоверно Кроме того, анкета включала вопросы о питании для оцен- чаще регистрировались во второй группе, а курение и злоки суточного потребления кальция с пищей, а также о фи- употребление алкоголем – в первой. Потребление кальция с зической активности в течение месяца до анкетирования. продуктами питания у мужчин обеих групп было недостаВо время визита в поликлинику участники опроса самосто- точным, при этом средние значения данного показателя в ятельно заполняли анкеты, после чего правильность их за- 40–49 лет были чуть выше, чем в 50 лет и старше, но разлиполнения проверяла предварительно обученная медицин- чия не достигали статистической достоверности (табл. 1) .

ская сестра. Скрининг также включал денситометрическое Более подробно изучена распространенность ФР у исследование МПК дистального отдела предплечья с помо- мужчин 50 лет и старше, поскольку именно они наиболее щью периферического рентгеновского остеоденситометра подвержены развитию ОП и остеопоротических перелоОsteometer Meditech DTX-200). мов. Показано, что самые низкие показатели переломов в До анкетирования и денситометрического обследова- анамнезе выявлялись у респондентов в ПФО (19%), а в друния все участники программы подписали информирован- гих регионах они были достоверно выше – от 24% в Москве ное согласие на участие в ней. до 30% в СФО (p=0,01 и p0,0001 соответственно; табл. 2) .

Статистический анализ выполнен с помощью пакета ГК чаще принимали мужчины, проживавшие в Сибири программ Statistica 10.0 StatSoft для Windows с использова- (6%), чем в ЦФО (только 2,9%; p0,05). Причины вторичнием параметрических и непараметрических методов срав- ного ОП достоверно реже выявлялись у жителей ЦФО и нения. Достоверными считали различия при р0,05. Для Москвы по сравнению с мужчинами из остальных ФО анализа были отобраны выборки из городов, в которых от- (p0,03). Не получено статистически значимых различий в клик составил не менее 80%. распространенности РА .

Результаты. В окончательный анализ вошли 5057 муж- Хотя ИМТ 20 кг/м2 чаще встречался у мужчин, прожичин из 14 городов (Архангельск, Владимир, Жуковский, вающих в СФО и УФО, достоверных различий в частоте Казань, Красноярск, Курск, Москва, Мурманск, Орен- этого фактора риска между регионами не установлено .

бург, Тюмень, Ульяновск, Уфа, Чебоксары, Челябинск) Низкая физическая активность выявлена у каждого 5-го 5 федеральных округов (ФО) России: Приволжского опрошенного без статистически значимых различий в региПФО), Северо-Западного (СЗФО), Сибирского (СФО), онах. С увеличением возраста физическая активность у Уральского (УФО), Центрального (ЦФО). В возрасте мужчин снижалась (p0,05) .

40–49 лет (средний возраст 45±4 года) было 980 человек, Потребление кальция во всех изучаемых регионах было 50 лет и старше (средний возраст 62±9 лет) – 4077. Среди низким, только 9% мужчин получали с продуктами питания мужчин старше 50 лет 1386 (34%) были в возрасте 50– 1000 мг этого макроэлемента. При этом в СЗФО таких 59 лет, 1345 (33%) – 60–69 лет, 1141 (28%) – 70–79 лет, мужчин было больше, чем в других регионах: в этом ФО на 205 (5%) – 80 лет и старше. достаточное поступление кальция с пищей указали 22% ресВ выборке в целом наиболее распространенными кли- пондентов, в то время как, например, в Москве – лишь 5% ническими ФР оказались курение (30%), переломы в анам- (p0,0001). Соответственно, и средние показатели суточнонезе (20%), низкая физическая активность (16%). Заболева- го потребления кальция в СЗФО (752±314 мг) были выше, ния, приводящие к развитию вторичного ОП, отмечались у чем в остальных регионах (p0,0001). Самые низкий прием 11% опрошенных, РА – у 1,3%, принимали ГК 4,7%, имели кальция с пищей у мужчин выявлен в УФО (619±260 мг) и

–  –  –

Поступила 10.05.2018 Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы несут полную ответственность за предоставление окончательной версии рукописи в печать. Все авторы принимали участие в разработке концепции статьи и написании рукописи. Окончательная версия рукописи была одобрена всеми авторами .

–  –  –

Распространенность гиперурикемии у профессиональных спортсменов и ее роль в генезе различных патологических состояний и обменных нарушений Елисеев М.С.1, Выходец И.Т.2, Круглова И.В.3, Чикина М.Н.1, Желябина О.В.1, Ильиных Е.В.1, Жолинский А.В.3, Додонов С.В.3, Лила А.М.1, Насонов Е.Л.1 ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им В.А. Насоновой», Москва, Россия; 2Федеральное агентство научных организаций, Москва, Россия; 3ФГБНУ «Федеральный научно-клинический центр спортивной медицины и реабилитации Федерального медико-биологического агентства», Москва, Россия 115522, Москва, Каширское шоссе, 34А; 2119334, Москва, Ленинский проспект, 2а; 3121059, Москва, ул. Б. Дорогомиловская, 5 В последние десятилетия распространенность гиперурикемии (ГУ) в мире увеличивается, обсуждается роль мочевой кислоты (МК) в генезе различных обменных нарушений, сердечно-сосудистых заболеваний, болезней почек. Исследований, посвященных изучению частоты ГУ и ее роли в развитии заболеваний в отдельных социальных группах, в том числе у профессиональных спортсменов, крайне мало .

Цель исследования – оценка распространенности ГУ и ее роли в генезе различных патологических состояний, обменных нарушений у профессиональных спортсменов .

Пациенты и методы. Проведено ретроспективное сравнительное одномоментное исследование, для участия в котором отобраны 2148 спортсменов, соответствующих критериям включения, обследованных на базе ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр спортивной медицины и реабилитации Федерального медико-биологического агентства» в 2015 г. Группу контроля составили 99 здоровых добровольцев, сопоставимых по возрасту и полу, обследованных на базе ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой в 2017 г .

Анализ включал сравнение частоты ГУ и других исследуемых параметров у профессиональных спортсменов и здоровых добровольцев. Отдельно проводилось сопоставление исследуемых показателей у спортсменов с/без ГУ с последующей статистической обработкой результатов .

Результаты. ГУ выявлена у 306 (14,2%) из 2148 спортсменов, чаще у мужчин (253, или 20%), чем у женщин (53, или 6%; p0,001) .

Частота ГУ у спортсменов оказалась сопоставимой с таковой в здоровой популяции (12,1%). У спортсменов с ГУ (n=306) в сравнении с остальными спортсменами (n=1842) статистически выше были следующие показатели: средние сывороточные уровни креатинина, триглицеридов, а также аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы, гамма-глутамилтранспептидазы, креатининфосфокиназы, миоглобина, скорости клубочковой фильтрации, индекса массы тела (ИМТ; р0,00001 для всех случаев) .

Выводы. ГУ у профессиональных спортсменов выявляется достаточно часто (14,2%), что сопоставимо с показателями у здоровых добровольцев (12,1%). Высокая распространенность ГУ, ассоциация ее с показателями, отражающими функцию почек, нарушениями липидного обмена, ИМТ делают необходимыми дальнейшие исследования, направленные на поиск причин, методов профилактики и лечения ГУ у профессиональных спортсменов .

Ключевые слова: профессиональные спортсмены; гиперурикемия; обменные нарушения .

Контакты: Максим Сергеевич Елисеев; elicmax@rambler.ru Для ссылки: Елисеев МС, Выходец ИТ, Круглова ИВ и др. Распространенность гиперурикемии у профессиональных спортсменов и ее роль в генезе различных патологических состояний и обменных нарушений. Современная ревматология. 2018;12(3):82–88 .

Prevalence of hyperuricemia in professional athletes and its role in the genesis of various pathological conditions and metabolic disturbances Eliseev M.S.1, Vykhodets I.T.2, Kruglova I.V.3, Chikina M.N.1, Zhelyabina O.V.1, Ilyinykh E.V.1, Zholinsky A.V.3, Dodonov S.V.3, Lila A.M.1, Nasonov E.L.1 V.A. Nasonova Research Institute of Rheumatology, Moscow, Russia; 2Federal Agency of Scientific Organizations, Moscow, Russia; 3Federal Research Clinical Center for Sports Medicine and Rehabilitation, Federal Biomedical Agency, Moscow, Russia 34A, Kashirskoe Shosse, Moscow 115522; 22a, Leninsky Prospect, Moscow 119334; 35, B. Dorogomilovskaya St., Moscow 121059 In recent decades, the prevalence of hyperuricemia (HU) is increasing worldwide; the role of uric acid (UA) in the genesis of various metabolic disorders, cardiovascular diseases, and kidney disease is being discussed. There are very few investigations of the rate of HU and its role in the development of diseases in certain social groups, including in professional athletes .

Objective: to estimate the prevalence of HU and its role in the genesis of various pathological conditions and metabolic disturbances in professional athletes .

Patients and methods. A retrospective comparative one-stage study was conducted, for which 2148 athletes who met inclusion criteria were selected and examined in the Federal Research and Clinical Center for Sports Medicine and Rehabilitation, Federal Biomedical Agency, in 2015 .

A control group consisted of 99 age- and sex-matched healthy volunteers examined at the V.A. Nasonova Research Institute of Rheumatology in

–  –  –

2017. The analysis included a comparison of the rate of HU and other examined parameters in professional athletes and healthy volunteers. The examined parameters were separately compared in athletes with/without HU, followed by statistical processing of results .

Results. HU was detected in 306 (14.2%) of the 2148 athletes, more often in men (n=253 (20%) than in women (n=53 (6%); (p0.001). The rate of HU in the athletes was comparable with that in the healthy population (12.1%). The athletes with HU (n=306) compared with the other athletes (n=1842) had the following statistically higher indicators: the mean serum levels of creatinine, triglycerides, aspartate aminotransferase, alanine aminotransferase, gamma-glutamyltranspeptidase, creatinine phosphokinase, and myoglobin, glomerular filtration rate, and body mass index (BMI) (p0.00001 for all cases) .

Conclusion. HU is detected quite often in professional athletes (14.2%), which is comparable with the indicators seen in healthy volunteers (12.1%). The high prevalence of HU and its association with indicators reflecting kidney function, lipid metabolic disturbances, and BMI necessitate further investigations aimed at searching the causes of HU and methods of its prevention and treatment in professional athletes .

Keywords: professional athletes; hyperuricemia; metabolic disturbances .

Contact: Maksim Sergeevich Eliseev; elicmax@rambler.ru For reference: Eliseev MS, Vykhodets IT, Kruglova IV, et al. Prevalence of hyperuricemia in professional athletes and its role in the genesis of various pathological conditions and metabolic disturbances. Sovremennaya Revmatologiya=Modern Rheumatology Journal. 2018;12(3):82–88 .

DOI: 10/14412/1996-7012-2018-3-82-88

–  –  –

жание сывороточного креатинина и, что более важно, мень- Нельзя исключить, что высокие значения МК в сыворотке шее значение расчетной СКФ у спортсменов. И если в груп- крови у спортсменов связаны с непрерывным сокращением пе контроля уровень креатинина не превышал нормы и не мышц во время интенсивных физических нагрузок. Так, в ряотмечено клинически значимого снижения СКФ, то у 6,2% де исследований описана низкая концентрация МК у бегуспортсменов сывороточный уровень креатинина был повы- нов на длинные дистанции при низкой интенсивности трешен, а расчетная СКФ 90 мл/мин определялась у 2% об- нировок и наиболее высокая в течение интенсивной подгоследованных, что указывает на наличие у них клинически товки и во время соревнований. Косвенно это подтверждаетзначимой ХБП. Интерпретация этих данных осложняется ся наличием выявленных нами корреляций между уровнем тем, что у спортсменов отсутствуют стандартизированные МК и уровнями миоглобина, ГГТП, КФК и трансаминаз в референсные значения для некоторых показателей, в том сыворотке крови. Перечисленные показатели относят к осчисле для креатинина сыворотки. По данным G. Banfi и со- новным биохимическим маркерам перетренированности [19, авт. [35], концентрация креатинина в сыворотке крови у 38, 39]. Однако сила ассоциаций довольно низкая, а влияние спортсменов может отличаться от нормы, что объясняется на уровень МК интенсивных нагрузок остается спорным .

физическими нагрузками. Наше исследование проводилось G. Lombardi и соавт. [39] в течение четырех сезонов проводив период, когда не было соревнований, хотя полностью ис- ли мониторинг 18 спортсменов-горнолыжников из сборной ключить влияние интенсивной физической нагрузки в каж- Италии, изучая образцы крови до начала тренировочного дом конкретном случае невозможно. Кроме того, могут процесса, в конце тренировки, а также перед началом и в иметь значение различия в мышечной массе спортсменов, конце международных соревнований. Оказалось, что треничто, по мнению авторов, требует коррекции уравнения по ровки высокой интенсивности не привели к значительным вычислению СКФ у этой категории лиц, а также периоди- изменениям уровня МК в сыворотке. Наконец, требуют отческого контроля у них уровня креатинина для сравнения дельного анализа как конкретные виды спорта, так и методизначений, полученных в течение тренировочного и сорев- ки тренировочного процесса, отождествляющиеся с различновательного сезонов, с базовыми уровнями, зафиксиро- ными вариантами физических нагрузок, сопровождающиеся ванными в период восстановления. Тем не менее нельзя ис- оксидативным стрессом и развитием транзиторной ГУ как ключить, что одной из возможных причин снижения почеч- одного из его маркеров. При этом значение может иметь даной функции у спортсменов является именно ГУ, что под- же то, в какое время суток проводится тренировка [40] .

тверждает выявленная нами прямая корреляция между рас- Среди других вероятных причин ГУ у спортсменов, почетной СКФ и сывороточным уровнем МК. Еще более мимо некорригируемых (генетических) факторов, следует обоснованным делает это предположение наличие анало- признать избыточную массу тела, что подтверждается налигичных различий между спортсменами с/без ГУ. Это отра- чием соответствующей корреляции между ИМТ и уровнем жает современное представление о роли ГУ в генезе ХБП, МК сыворотки, и особенности питания, так как рацион подтвержденной рядом крупных, в том числе популяцион- спортсменов непременно включает большое количество белных, исследований [13, 36]. Так, F. Barkas и соавт. [36] на ка, в том числе в виде белковых смесей. Качественный состав протяжении 3 лет наблюдали 1269 пациентов: сывороточ- белков (животного, растительного происхождения, молочный уровень МК 6 мг/дл соответствовал более чем дву- ный белок) может иметь решающее значение, так как спосократному увеличению риска возникновения ХБП. бен оказывать влияние на уратный обмен, хотя есть данные, Ожидаемо у спортсменов с ГУ был выше сывороточный что и общее количество потребляемого белка ассоциируется уровень ТГ, среди них было больше лиц с гипертриглицери- с риском развития ГУ [11, 41, 42]. Кроме того, следует учитыдемией. Одним из основных механизмов этого является ин- вать калорийность пищи, потребление фруктозосодержащих дуцированный МК синтез ТГ: усиленный синтез МК приво- (подслащенных) напитков, что также приводит к нарушению дит к окислительному стрессу митохондрий (mtROS), далее – пуринового обмена. Возможно, именно оптимизация питак уменьшению активности аконитазы (ACO2) в цикле ния спортсменов, направленная на снижение риска ГУ, поКребса. Как следствие, цитрат накапливается и высвобож- может уменьшить и риски, с ней связанные .

дается в цитозоль, где он выступает в качестве субстрата для Таким образом, полученные данные, свидетельствуюсинтеза ТГ путем активации АТФ-цитратлиазы (ACL) и щие о высокой частоте ГУ, наличии ассоциации между уровсинтазы жирных кислот [37]. Другие показатели липидного нем МК сыворотки и некоторыми ключевыми показателяобмена, а также показатели, отражающие функцию щито- ми, отражающими здоровье спортсменов, включая функвидной железы, в сравниваемых группах были схожими. цию почек, нарушения липидного обмена, ИМТ, делают неОтдельно следует обсудить возможные причины ГУ у обходимыми дальнейшие исследования, направленные на спортсменов, хотя это не было целью данного этапа работы. поиск возможных причин развития и профилактики ГУ .

–  –  –

Поступила 1.06.2018 Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы несут полную ответственность за предоставление окончательной версии рукописи в печать. Все авторы принимали участие в разработке концепции статьи и написании рукописи. Окончательная версия рукописи была одобрена всеми авторами .

–  –  –

Цель исследования – оценить функциональные результаты и качество жизни пациентов с ревматоидным артритом (РА) после реверсивного эндопротезирования плечевого сустава .

Пациенты и методы. Обследованы 37 пациентов с РА с поражением плечевого сустава, которым в 2006–2017 гг. выполнено эндопротезирование плечевого сустава с использованием реверсивного эндопротеза DeltaX-tend DePuy. Изучали объем движений, уровень боли по визуальной аналоговой шкале, функцию плечевого сустава по опроснику ASES Score (American Shoulder and Elbow Surgeons Score) и верхней конечности в целом по анкете DASH (Disability of the Arm, Shoulder and Hand), функциональный статус больного по HAQ (Health Assessment Questionnaire), качество жизни (КЖ) по EQ-5D (Euro Quolish instrument), анализировали рентгенограммы плечевого сустава до операции и в отдаленные сроки после нее .

Результаты. Установлено увеличение объема движений в плечевом суставе. Через 28,7 мес после операции средний объем сгибания составил 107,4±15,2°; отведения 128,3±8,5°, наружной ротации 46,4±5,5° (p0,05). В отдаленные сроки после операции боль пациентов не беспокоила. Среднее значение индекса ASES до операции – 25,0±4,7 балла, на момент контрольного осмотра – 79,4±6,4 балла (p0,05). Среднее значение индекса DASH до операции – 63,8±4,2 балла, в отдаленные сроки оно снизилось до 18,2±8,6 балла соответственно (p0,05). Среднее значение индекса HAQ до операции – 2,81, после операции также отмечалось его уменьшение до 1,39 (p0,05). Индекс КЖ EQ-5D после операции возрос с 0,41 до 0,72 балла. Уровень осложнений достигал 10,8% .

Выводы. Реверсивное эндопротезирование на поздних стадиях поражения плечевого сустава (Larsen 4–5) с дефектом вращательной манжеты позволяет увеличить объем движений, уменьшить боль, улучшить функцию верхней конечности, функциональный статус и качество жизни больных РА .

Ключевые слова: реверсивное эндопротезирование; плечевой сустав; ревматоидный артрит; качество жизни .

Контакты: Максим Анатольевич Макаров; ortopedniir@mail.ru Для ссылки: Макаров МА, Роскидайло АА, Пантелеев МВ. Реверсивное эндопротезирование плечевого сустава при ревматоидном артрите: среднесрочные результаты у 37 пациентов. Современная ревматология. 2018;12(3):89–93 .

–  –  –

Objective: to assess functional results and quality of life in patients with rheumatoid arthritis (RA) after reverse shoulder joint replacement .

Patients and methods. Examinations were made in 37 patients with RA involving the shoulder joint, who underwent shoulder joint replacement using a reverse DeltaX-tend DePuy prosthesis in 2006–2017. The investigators studied the volume of movements, the level of pain using the visual analogue scale, the function of the shoulder joint using the American Shoulder and Elbow Surgeons (ASES) Shoulder Score and the upper limb as a whole by the Disability of the Arm, Shoulder and Hand (DASH) questionnaire, a patient's functional status by the Health Assessment Questionnaire (HAQ), quality of life (QL) by EQ-5D (Euro Quolish instrument) and analyzed shoulder X-ray films before and in the late periods after surgery .

Results. The volume of shoulder joint movements was found to increase. At 28.7 months postsurgery, the mean volume of flexion, abduction, and external rotation was 107.4±15.2, 128.3±8.5, and 46.4±5.5°; respectively (p0.05). The patients experienced no pain in the late periods following surgery. Prior to surgery and at control examination, the mean ASES scores were 25.0±4.7 and 79.4±6.4, respectively (p0.05) .

Before surgery, the mean DASH score was 63.8±4.2; in the late periods it decreased to 18.2±8.6 (p 0.05). The mean preoperative HAQ score was 2.81; following surgery, it also decreased to 1.39 (p0.05). The postoperative EQ-5D QOL index score increased from 0.41 to 0.72. The rate of complications reached 10.8% .

Conclusion. Reverse endoprosthetic replacement for end-stage shoulder joint damage (Larsen 4–5) with rotator cuff defect makes it possible to increase the volume of movements, to reduce pain, and to improve upper limb function, functional status, and quality of life in patients with RA .

–  –  –

Keywords: reverse endoprosthetic replacement; shoulder joint; rheumatoid arthritis; quality of life .

Contact: Maksim Anatolyevich Makarov; ortopedniir@mail.ru For reference: Makarov MA, Roskidailo AA, Panteleev MV. Reverse shoulder joint replacement in rheumatoid arthritis: medium-term results in 37 patients. Sovremennaya Revmatologiya=Modern Rheumatology Journal. 2018;12(3):89–93 .

DOI: 10/14412/1996-7012-2018-3-89-93

–  –  –

Поступила 15.06.2018 Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы несут полную ответственность за предоставление окончательной версии рукописи в печать. Все авторы принимали участие в разработке концепции статьи и написании рукописи. Окончательная версия рукописи была одобрена всеми авторами .

–  –  –

Повторные короткие курсы нестероидных противовоспалительных препаратов и повреждение почек у пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника Бичурина Д.М.1, Гайдукова И.З.2, Патрикеева Д.А.1, Ребров А.П.1 Кафедра госпитальной терапии лечебного факультета ФГБОУ ВО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздрава России, Саратов, Россия; 2кафедра терапии и ревматологии им. Э.Э. Эйхвальда ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия 410012, Саратов, ул. Б. Казачья, 112; 2191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, 41 Цель исследования – оценка функции почек у пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника (ДДЗП), принимающих нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) повторными короткими курсами по поводу интенсивной боли в спине .

Пациенты и методы. В исследование включено 97 пациентов с ДДЗП, принимающих НПВП по поводу боли в спине (основная группа). Группу контроля составили здоровые лица, не использовавшие НПВП в течение последнего года, сопоставимые с пациентами основной группы по возрасту и полу (n=40). Оценивали скорость клубочковой фильтрации (СКФ) по CKD-EPI и маркеры почечного повреждения (альбуминурия и глобулинурия) .

Результаты. В основной группе СКФ была снижена у 61 (62,9%) пациента до 90 мл/мин/1,73 м2, у 11 (11,3%) – до 60 мл/мин/1,73 м2, средняя величина СКФ – 77,5 [68,0; 89,0] мл/мин/1,73 м2; в контрольной группе уменьшение СКФ до 89– 60 мл/мин/1,73 м2 зарегистрировано в 35 (62,5%) случаях, в остальных 15 (37,5%) наблюдениях этот показатель составил 90 мл/мин/1,73 м2, средняя СКФ – 82,5 [70,8; 90,0] мл/мин/1,73 м2 (p0,05 для всех попарных сравнений). Снижение СКФ до 60 мл/мин/1,73 м2 выявлено у 11 (11,3%) больных основной группы и не наблюдалось в контрольной группе (p=0,026). Повышение уровня альбуминурии отмечено у 74 (76,3 %) пациентов с ДДЗП и у 9 (22,5%) здоровых (p0,05). Отношение альбумин/креатинин в основной группе равнялось 57,1 [33,8; 82,4] мг/г, в контрольной – 25,0 [17,5; 32,9] мг/г (p0,0001). Увеличение уровня глобулинурии установлено у всех пациентов с ДДЗП и только у 3 (7,5%) здоровых обследованных. Отношение глобулин/креатинин в основной группе составило 134,7 [77,5; 197,7] мг/г, в контрольной – 12,9 [0,5; 18,1] мг/г (p0,0001) .

Выводы. Снижение СКФ до 60 мл/мин/1,73 м2 у пациентов, принимающих НПВП по поводу боли в спине, обусловленной ДДЗП, наблюдается чаще, чем у здоровых. При сопоставимой СКФ уровень маркеров почечного повреждения в основной группе был значимо выше, чем в контрольной, что свидетельствует о наличии у больных с ДДЗП, принимающих НПВП, субклинических тубулоинтерстициальных и клубочковых изменений .

Ключевые слова: боль в спине; нестероидные противовоспалительные препараты; почечное повреждение; дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника .

Контакты: Андрей Петрович Ребров; andreyrebrov@yandex.ru Для ссылки: Бичурина ДМ, Гайдукова ИЗ, Патрикеева ДА, Ребров АП. Повторные короткие курсы нестероидных противовоспалительных препаратов и повреждение почек у пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника. Современная ревматология. 2018;12(3):94–97 .

Repeated short cycles of nonsteroidal anti-inflammatory drugs and kidney injury in patients with spinal degenerative-dystrophic diseases Bichurina D.M.1, Gaydukova I.Z.2, Patrikeeva D.A.1, Rebrov A.P.1 Department of Inpatient Therapy, Faculty of General Medicine, V.I. Razumovsky Saratov State Medical University, Ministry of Health of Russia, Saratov, Russia; 2E.E. Eikhvald Department of Therapy and Rheumatology, I.I. Mechnikov North-Western State Medical University, Ministry of Health of Russia, Saint Petersburg, Russia 112, Bolshaya Kazachiya St., Saratov 410012; 241, Kirochnaya St., Saint Petersburg 191015 Objective: to evaluate kidney function in patients with spinal degenerative-dystrophic diseases (SDDDs) who take nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) as repeated short cycles of treatment for severe back pain .

Patients and methods. The investigation enrolled 97 patients with SDDDs who took NSAIDs for back pain (a study group). A control group consisted of sex- and age-matched healthy individuals who had not used NSAIDs within the past year (n=40). Glomerular filtration rate (GFR) was estimated using the CKD-EPI equation and markers of kidney injury (albuminuria and globulinuria) were measured .

Results. In the study group, GFR was decreased to 90 ml/min/1.73 m2 in 61 (62.9%) patients, to 60 ml/min/1.73 m2 in 11 (11.3%); the mean GFR was 77.5 [68.0; 89.0] ml/min/1.73 m2; in the control group, a decline in GFR to 89–60 ml/min/1.73 m2 was recorded in 35 (62.5%) cases; this indicator was 90 ml/min/1.73 m2 in the remaining 15 (37.5%) cases; the mean GFR was 82.5 [70.8; 90.0] ml/min/1.73 m2 (p0.05 for all pairwise comparisons). A decrease in GFR to 60 ml/min/1.73 m2 was found in 11 (11.3%) patients in the study group and in nobody

–  –  –

in the control group (p=0.026). Elevated albuminuria was noted in 74 (76.3%) patients with SDDDs and in 9 (22.5%) healthy individuals (p0.05). Albumin/creatinine ratio was 57.1 [33.8; 82.4] mg/g in the study group and 25.0 [17.5; 32.9] mg/g in the control group (p0.0001) .

Increased globulinuria was established in all the patients with SDDDs and only in 3 (7.5%) healthy examinees. Globulin/creatinine ratio was 134.7 [77.5; 197.7] mg/g in the study group and 12.9 [0.5; 18.1] mg/g in the control group (p0.0001) .

Conclusion. A decline in GFR to 60 ml/min/1.73 m2 was more often seen in the patients taking NSAIDs for spine pain caused by SDDDs than in the healthy individuals. In case of comparable GFR, the level of kidney injury markers was significantly higher in the study group than that in the control group, which suggests that patients with SDDDs who take NSAIDs have subclinical tubulointerstitial and glomerular changes .

Keywords: back pain; nonsteroidal anti-inflammatory drugs; kidney injury; spinal degenerative-dystrophic diseases .

Contact: Andrey Petrovich Rebrov; andreyrebrov@yandex.ru For reference: Bichurina DM, Gaydukova IZ, Patrikeeva DA, Rebrov AP. Repeated short cycles of nonsteroidal anti-inflammatory drugs and kidney injury in patients with spinal degenerative-dystrophic diseases. Sovremennaya Revmatologiya=Modern Rheumatology Journal .

2018;12(3):94–97 .

DOI: 10/14412/1996-7012-2018-3-94-97

–  –  –

Поступила 28.01.2018 Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы несут полную ответственность за предоставление окончательной версии рукописи в печать. Все авторы принимали участие в разработке концепции статьи и написании рукописи. Окончательная версия рукописи была одобрена всеми авторами .

–  –  –

Метотрексат в комплексной терапии ювенильного идиопатического артрита Жолобова Е.С., Николаева М.Н., Чебышева С.Н., Мелешкина А.В., Лоскутова О.Ю., Галстян Л.А., Афонина Е.Ю .

ГОУ ВПО «Университетская детская клиническая больница», кафедра детских болезней ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова (Сеченовский университет)» Минздрава России, Москва, Россия 101000, Москва, Большая Пироговская ул., 19, стр. 1 В статье обсуждается возможность использования генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП) в режиме монотерапии. Показано, что комбинация различных ГИБП с метотрексатом (МТ) позволяет получить хороший результат у пациентов с ювенильным идиопатическим артритом (ЮИА), торпидных к стандартной противоревматической терапии. У 80–90% больных эффективность такой терапии соответствует критериям ACRpedi50, у трети больных удается достигнуть неактивной стадии заболевания. При использовании ГИБП снижается частота использования нестероидных противовоспалительных препаратов и глюкокортикоидов. Отмена МТ на первом году лечения ГИБП возможна только у 15% больных, достоверно чаще при использовании тоцилизумаба .

Ключевые слова: метотрексат; генно-инженерная биологическая терапия; ювенильный идиопатический артрит .

Контакты: Елена Спартаковна Жолобова; zholobova@1msmu.ru Для ссылки: Жолобова ЕС, Николаева МН, Чебышева СН и др. Метотрексат в комплексной терапии ювенильного идиопатического артрита. Современная ревматология. 2018;12(3):98–102 .

–  –  –

The paper discusses whether biological agents (BAs) may be used as monotherapy. The combination of different BAs and methotrexate (MTX) allows a good result in patients with juvenile idiopathic arthritis refractory to standard antirheumatic therapy. The efficiency of this therapy meets the ACRpedi50 criteria in 80–90% of patients; one third of patients can achieve the inactive stage of the disease. When BAs are administered, the frequency of use of nonsteroidal anti-inflammatory drugs and glucocorticoids is reduced. In only 15% of patients, MTX can be discontinued during the first year of therapy with BA, significantly more frequently with tocilizumab .

Keywords: methotrexate; biological therapy; juvenile idiopathic arthritis .

Contact: Elena Spartakovna Zholobova; zholobova@1msmu.ru For reference: Zholobova ES, Nikolaeva MN, Chebysheva SN, et al. Methotrexate in the combination therapy of juvenile idiopathic arthritis .

Sovremennaya Revmatologiya=Modern Rheumatology Journal. 2018;12(3):98–102 .

DOI: 10/14412/1996-7012-2018-3-98-102 Ювенильный идиопатический артрит (ЮИА) – одно олигоартрит, полиартрит, позитивный по ревматоидному из наиболее частых и инвалидизирующих ревматических фактору (РФ), полиартрит, негативный по РФ, энтезитный заболеваний, встречающихся у детей. Это артрит неустано- вариант и другие артриты .

вленной этиологии, длительностью более 6 нед, развиваю- Традиционное лечение ЮИА подразумевает последоващийся у детей в возрасте не старше 16 лет при исключении тельное назначение сначала симптоматической терапии недругой патологии суставов. Распространенность ЮИА в стероидными противовоспалительными препаратами Российской Федерации достигает 62,3, первичная заболе- (НПВП) в сочетании с глюкокортикоидами (ГК) с постеваемость – 16,2 на 100 тыс. населения, смертность – пенным подключением патогенетических препаратов. ОсЧаще ЮИА болеют девочки [1, 2]. новные цели терапии ЮИА: купирование симптомов забоКлючевым звеном патогенеза ЮИА является актива- левания, поддержка полноценного функционального соция клеток-макрофагов, Т- и В-лимфоцитов, синтезирую- стояния, предотвращение повреждения суставов и хрящей, щих провоспалительные цитокины – интерлейкины (ИЛ) сохранение высокого качества жизни [1–4] .

1, 6, 8, 17, фактор некроза опухоли (ФНО) и др. Гипер- Патогенетические болезнь-модифицирующие базиспродукция провоспалительных цитокинов лежит в основе ные противоревматические препараты (БПВП) не только повреждения синовиальной оболочки сустава, хряща, влияют на активность заболевания, но и замедляют его проформирования паннуса и необратимого разрушения сус- грессирование. Они не дают немедленного эффекта, их дейтавных структур. Провоспалительные цитокины также яв- ствие развивается постепенно. В то же время БПВП обладаляются причиной развития системных проявлений заболе- ют долговременной эффективностью, способностью модивания. В структуре ЮИА выделяют системный вариант, фицировать активность заболевания и замедлять деструк

–  –  –

ЭТЦ 42 33 : 9 13,12+5,1 4 32 3 3 АДА 16 8:8 12,2+5,2 4 5 5 2 АБЦ 5 3:2 9,4+2,2 – 5 – – ТЦЗ 15 7:8 9,1+3,2 14 1 – – В связи с неэффективностью терапии стандартными Из 16 детей, которым назначали комплексную терапию противоревматическими препаратами детям была назначе- с использованием АДА, у 5 (31,25%) зарегистрировано улучна генно-инженерная биологическая терапия. Были ис- шение, соответствовавшее ACRpedi90, у 11 (68,75%) – пользованы четыре препарата: ТЦЗ, ЭТЦ, АБЦ и АДА в ACRpedi70, у 15 (93,75%) – ACRpedi50, 1 ребенок прекратил стандартных возрастных дозах. Доза ТЦЗ составила 8– прием препарата по желанию родителей .

12 мг/кг внутривенно (в/в) капельно по схеме 1 раз в 2 нед, Терапия ТЦЗ оказалась особенно эффективной у детей ЭТЦ – 0,8 мг/кг 1 раз в неделю подкожно, АБЦ – с системным вариантом ЮИА. Уже после первых введений 10 мг/кг в/в капельно по схеме 0-я, 2-я, 4-я недели и далее произошло снижение показателей лабораторной активнокаждые 4 нед, АДА – 20 или 40 мг 1 раз в 2 нед подкожно (в сти и купирование системных проявлений заболевания, зазависимости от возраста и массы тела пациента). медление динамики суставного синдрома. У 5 (33,3%) из В табл. 1 представлены демографическая характеристика и 15 детей достигнут критерийACRpedi90, у 10 (66,7%) – клинические варианты заболевания у обследованных в зави- ACRpedi70, у 14 (93,3%) – ACRpedi50, лишь 1 (6,7%) ребенок симости от получаемого ГИБП. Как видно из табл. 1, ТЦЗ на- выбыл из исследования, у него не зафиксировано даже 30% значали пациентам преимущественно с системным вариан- улучшение в связи с развитием инфузионной реакции .

том ЮИА, а ЭТЦ, АДА И АБЦ – с суставными вариантами. В целом комплексная терапия с использованием ГИБП Для оценки эффективности терапии использовали «пе- была эффективна и хорошо переносилась пациентами. Надиатрические» критерии Американской коллегии ревматоло- ми отмечены следующие побочные эффекты на фоне этой гов (ACRpedi), включающие следующие шесть показателей: терапии: у 1 ребенка развилась инфузионная реакция во число суставов с признаками активности (из 75 суставов); время введения ТЦЗ и еще у 1 – аллергическая реакция на число суставов с ограничением функции (из 75 суставов); прием ЭТЦ, что потребовало отмены препаратов. У 3 пациСОЭ и/или уровень СРБ; общую оценку активности болез- ентов наблюдалось кратковременное повышение (в предени, по мнению врача (по визуальной аналоговой шкале, лах трех норм) уровня трансаминаз на фоне приема ТЦЗ, ВАШ); оценку общего состояния здоровья (активность бо- что не потребовало отмены терапии. У 2 детей, получавших ЭТЦ, возник увеит de novo .

лезни), по мнению пациента или его родителя (по ВАШ);

оценку функциональной способности с помощью Опросни- Мы также оценивали переносимость МТ в комплекска по оценке общего состояния здоровья для педиатрических ной терапии с ГИБП. На фоне подключения ГИБП у пациентов (Childhood Health Assesment Quesionnare, CHAQ). 12 (15,4%) из 78 детей отмечено усиление диспепсических Мы изучали эффективность терапии различными явлений, у 3 (4%) из них препарат отменен из-за значительГИБП в сочетании с МТ в течение 1 года. На фоне лечения ной их выраженности. Повышение уровня трансаминаз выу всех пациентов, получавших различные ГИБП, отмечена явлено у 3 пациентов, у 1 из них пришлось отказаться от выраженная положительная динамика (см. рисунок). приема МТ и продолжить терапию ГИБП. Вторичные инРезультаты. На фоне комплексной терапии с исполь- фекции возникли у 5 детей, у 1 из которых МТ был отменен .

зованием ЭТЦ отмечена хорошая динамика симптомов На фоне комплексной терапии МТ и ГИБП установлено позаболевания, особенно у детей с полиартикулярным и энтезитным вари- % антами ЮИА: у 14 (33,3%) из 42 детей достигнуто улучшение ACRpedi90, у 31 (73,81%) – ACRpedi70, у 41 (97,6%) – 80 ACRpedi50. Несмотря на снижение обACRpedi30 щей активности заболевания, у 60 2 (4,8%) детей развился увеит de novo, ACRpedi50 и они были переведены на другой 40 ACRpedi70 ГИБП .

ACRpedi90 Из 5 детей, получавших АБЦ, у 2 (40%) наблюдалось улучшение ACRpedi90, у 3 (60%) – ACRpedi70, у 4 (80%) – ACRpedi50. Препарат отмеЭТЦ АДА ТЦЗ нен у 1 ребенка в связи с прогрессированием увеита. Эффективность ГИБП через 12 мес терапии в соответствии с критериями ACRpedi

–  –  –

Поступила 24.04.2018 Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы несут полную ответственность за предоставление окончательной версии рукописи в печать. Все авторы принимали участие в разработке концепции статьи и написании рукописи. Окончательная версия рукописи была одобрена всеми авторами .

–  –  –

В настоящее время для лечения псориаза и псориатического артрита (ПсА) применяется новый таргетный синтетический базисный противовоспалительный препарат (тсБПВП) апремиласт (АП) – ингибитор фосфодиэстеразы 4 (ФДЭ4). Лечение АП способствует снижению уровня провоспалительных цитокинов и уменьшению активности воспалительных изменений. В статье представлены клинические наблюдения эффективности АП при ПсА. Продемонстрировано, что при ПсА с умеренной активностью применение АП в дозе 60 мг/сут приводит к уменьшению проявлений периферического артрита, псориаза (как в режиме монотерапии, так и в комбинации с метотрексатом), а также достижению низкой или минимальной активности болезни. Показано, что в целом АП хорошо переносится больными .

Ключевые слова: апремиласт; ингибитор фосфодиэстеразы 4; псориаз; псориатический артрит .

Контакты: Елена Юрьевна Логинова; eyloginova@mail.ru Для ссылки: Логинова ЕЮ, Коротаева ТВ. Опыт клинического применения апремиласта при псориатическом артрите. Современная ревматология. 2018;12(3):103–108 .

–  –  –

The novel targeted synthetic disease-modifying antirheumatic drug apremilast (AP), a phosphodiesterase 4 inhibitor, is currently used to treat psoriasis and psoriatic arthritis (PsA). AP treatment can reduce the level of proinflammatory cytokines and the activity of inflammatory changes. The article describes a clinical observation of the efficacy of AP in PsA. It is demonstrated that AP used at a dose of 60 mg/day for moderate PsA activity leads to a reduction in the manifestations of peripheral arthritis, psoriasis (both during monotherapy and in combination with methotrexate), as well as to the achievement of low or minimal disease activity. It is shown that AP is generally well tolerated by patients .

Keywords: apremilast; phosphodiesterase 4 inhibitor; psoriasis; psoriatic arthritis .

Contact: Elena Yuryevna Loginova; eyloginova@mail.ru For reference: Loginova EYu, Korotaeva TV. Clinical experience with apremilast for psoriatic arthritis. Sovremennaya Revmatologiya=Modern Rheumatology Journal. 2018;12(3):103–108 .

DOI: 10/14412/1996-7012-2018-3-103-108 .

Псориатический артрит (ПсА) – хроническое воспали- филактические реакции). На фоне лечения ГИБП также тельное заболевание суставов, позвоночника и кожи с высо- могут развиться или обостриться тяжелые инфекции, онкокой распространенностью коморбидной патологии, функ- логические заболевания, воспалительные заболевания кициональными нарушениями и снижением продолжитель- шечника. В редких случаях отмечаются парадоксальные рености жизни больных по сравнению с таковой в популяции. акции (псориаз, увеит и др.). Иногда приходится увеличиДля лечения ПсА применяются нестероидные противо- вать дозу препаратов (при повышенной массе тела, неэффевоспалительные препараты (НПВП), глюкокортикоиды ктивности терапии и т. д.). Пациенты вынуждены чаще обГК) внутрисуставно (в/с), базисные противовоспалитель- ращаться в лечебно-профилактические учреждения, так как ные (БПВП) и генно-инженерные биологические препара- эти препараты вводятся парентерально и необходим строты (ГИБП) [1–2]. Среди БПВП наиболее часто при псориа- гий мониторинг результатов терапии. Таким образом, нужзе и ПсА используют метотрексат (МТ), лефлуномид ны новые эффективные и безопасные препараты для лечеЛЕФ), циклоспорин и сульфасалазин (СУЛЬФ). Однако ния ПсА .

существуют ограничения для назначенения стандартной В настоящее время для терапии псориаза и ПсА предлосистемной терапии и ГИБП. Не все БПВП эффективны при жены лекарственные средства, оказывающие селективное псориазе. Не доказано их влияние на энтезит, дактилит и действие на определенные звенья патогенеза заболевания, спондилит. При длительной терапии традиционными в частности на отдельные компоненты иммунного каскада .

БПВП существует риск развития гепатотоксичности, а так- К ним относится новый таргетный синтетический БПВП же возникновения или обострения тяжелых инфекций. (тсБПВП) апремиласт1 (АП), специфически ингибируюПрименение ГИБП нередко сдерживается из-за появ- щий фосфодиэстеразу 4-го типа (ФДЭ4). Последняя выраления иммуногенности (снижение эффекта терапии, ана- батывается (экспрессируется) лейкоцитами, а также иммунАпремиласт (Отесла®) .

–  –  –

Поступила 15.07.2018 Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы несут полную ответственность за предоставление окончательной версии рукописи в печать. Все авторы принимали участие в разработке концепции статьи и написании рукописи. Окончательная версия рукописи была одобрена всеми авторами .

–  –  –

Описана 58-летняя пациентка с ревматоидным артритом, которая обратилась с жалобами на наличие массивного мягкотканного образования по передней и боковым поверхностям области левого локтевого сустава. Был заподозрен бурсит области левого локтевого сустава. По данным магнитно-резонансной томографии прослеживалась связь (имеются соустья) массивного образования и сустава. Предпринято хирургическое вмешательство. Иссечена киста, состоящая из двух частей, произведены переднебоковая синовэктомия, пластика передней капсулы локтевого сустава. Пациентка обследована спустя 6 мес, результат удовлетворительный .

Ключевые слова: ревматоидный артрит; синовиальная киста; локтевой сустав; локтевая ямка; бурсит .

Контакты: Анастасия Александровна Роскидайло; roskidailo@mail.ru Для ссылки: Роскидайло АА. Гигантская киста локтевой ямки у пациентки с ревматоидным артритом (случай из практики). Современная ревматология. 2018;12(3):109–111 .

–  –  –

The paper describes a case of rheumatoid arthritis in a 58-year-old female patient who sought medical advice for complaints of a massive soft tissue tumor upon the anterior and lateral surfaces of the left elbow joint. Left elbow bursitis was suspected. Magnetic resonance imaging showed a relationship between the massive tumor (anastomoses) and the joint. A surgical intervention was undertaken. A cyst consisting of two components was excised; anterolateral synovectomy and plastic surgery of the anterior elbow joint capsule were performed. The patient was examined 6 months later; the result was satisfactory .

Keywords: rheumatoid arthritis; synovial cyst; elbow joint; antecubital fossa; bursitis .

Contact: Anastasia Aleksandrovna Roskidailo; roskidailo@mail.ru For reference: Roskidailo AA. Giant cyst of the antecubital fossa in a female patient with rheumatoid arthritis (A case report). Sovremennaya Revmatologiya=Modern Rheumatology Journal. 2018;12(3):109–111 .

DOI: 10/14412/1996-7012-2018-3-109-111

–  –  –

ятно, связано с прогрессированием деструкции суставных кон- жевого выпячивания. Авторы отметили, что в большинстве цов (остеолитическое поражение). случаев синовиальная жидкость может перемещаться из суОбсуждение. Хотя у пациентов с РА часто возникают си- става в кисту, но редко в обратном направлении, что предновиальные кисты, упоминания кисты локтевой ямки ред- полагает наличие клапанного механизма. Вероятно, эффект ко встречаются в литературе. Впервые данную патологию клапана возникает из-за скопления большого количества описал в 1973 г. G.E. Ehrlich [3] у пациента с длительным вязкого фибрина в полости кисты, что затрудняет обратный анамнезом эрозивного серопозитивного РА. Автор сравнил ток синовиальной жидкости. Локтевой сустав не несет осеантекубитальную кисту с кистой Бейкера, а также выявил вой нагрузки, однако внутрисуставное давление изменяется сходные механизмы их образования. при сгибании и разгибании [3] .

В 1973 г. R.D. Leffert и H.D. Dorfman [4], а намного поз- В некоторых случаях киста может сдавливать близлежаже, в 2011 г., B. Oppermann и соавт. [5] опубликовали схожие щие нервы и приводить к явлениям невропатии локтевого, по клиническим проявлениям случаи. лучевого или срединного нервов [6–8] .

Киста антекубитальной ямки во многом напоминает Некоторые наблюдения были связаны с мимикрией синоподколенную кисту, однако механизм формирования пос- виальной кисты под псевдоаневризму плечевой артерии [9, 10] .

ледней до сих пор является предметом дискуссии. Некото- Иссечение антекубитальной кисты дает лишь косметирые авторы полагают, что увеличение внутрисуставного да- ческий эффект. Без выполнения синовэктомии избыточная вления при физической активности может привести к рас- выработка синовиальной жидкости продолжится, что притяжению капсулы коленного сустава и формированию гры- ведет в остеолитическому поражению локтевого сустава .

–  –  –

Поступила 2.07.2018 Исследование не имело спонсорской поддержки. Автор несет полную ответственность за предоставление окончательной версии рукописи в печать. Окончательная версия рукописи была одобрена автором .

–  –  –

Оценка организации медицинской помощи и лекарственного обеспечения при ревматических заболеваниях и социально-экономического бремени этих болезней в Российской Федерации Лила А.М.1, Древаль Р.О.2, Шипицын В.В.3 ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой», Москва, Россия; 2НП «Центр социальной

–  –  –

Представлен обзор данных, касающихся оценки заболеваемости ревматоидным артритом (РА), анкилозирующим спондилитом (АС) и псориатическим артритом (ПсА, артропатический псориаз), а также связанных с этими заболеваниями потери трудоспособности, инвалидизации и экономического бремени, включая терапию генно-инженерными биологическими препаратами (ГИБП). Рассмотрены вопросы организации и качества медицинской помощи, лекарственного обеспечения, нормативно-правового регулирования. Показано важное эпидемиологическое и социально-экономическое значение РА, АС и ПсА в России, отмечены региональные особенности оказания медицинской помощи и лекарственного обеспечения и предложены решения для их оптимизации на федеральном и местном уровнях. При подготовке исследования были учтены мнения многих специалистов и экспертов в данной области из различных субъектов Российской Федерации .

Ключевые слова: ревматоидный артрит; псориатический артрит; анкилозирующий спондилит; актуальность; эпидемиология;

инвалидизация; базисная терапия; экономическое бремя; социальное бремя; организация медицинской помощи; лекарственное обеспечение; нормативно-правовые акты .

Контакты: Руслан Орестович Древаль; dreval.ruslan@gmail.com Для ссылки: Лила АМ, Древаль РО, Шипицын ВВ. Оценка организации медицинской помощи и лекарственного обеспечения при ревматических заболеваниях и социально-экономического бремени этих болезней в Российской Федерации. Современная ревматология .

2018;12(3):112–119 .

–  –  –

This article reviews data on the assessment of the incidence of rheumatoid arthritis (RA), ankylosing spondylitis (AS), and psoriatic arthritis (PsA, arthropathic psoriasis), as well as related disability and the economic burden of these nosological entities, including their therapy with biological agents. It considers the issues of organization and quality of medical care, drug supply, normative and legal regulation. The paper also shows the important epidemiological and socioeconomic importance of RA, AS, and PsA in Russia, points out the regional peculiarities of medical care and drug provision, and proposes solutions for their optimization at the federal and local levels. In preparing this investigation, the authors have taken into account the opinions of many specialists and experts in this field from different subjects of the Russian Federation .

Keywords: rheumatoid arthritis; psoriatic arthritis; ankylosing spondylitis; relevance; epidemiology; disability; basic therapy; economic burden; social burden; organization of medical care; drug provision; regulatory legal acts .

Contact: Ruslan Orestovich Dreval; dreval.ruslan@gmail.com For reference: Lila AM, Dreval RO, Shipitsyn VV. Assessment of organization of medical care and drug provision for patients with rheumatic diseases, and the socioeconomic burden of these diseases in the Russian Federation. Sovremennaya Revmatologiya=Modern Rheumatology Journal. 2018;12(3):112–119 .

DOI: 10/14412/1996-7012-2018-3-112-119

–  –  –

РА 142,6 471,3 56,9 85,6 973 АС 24,2 444,1 5,8 18,4 163

–  –  –

ЦЗП 150 114 1322 ЭТЦ 373 616 605 ГЛМ 270 67 4018 ИНФ 865 460 1879 РТМ 421 141 2982 ТЦЗ 330 644 512 ТОФА 85 653 130

–  –  –

Таблица 4. Оценка когорты пациентов с АС, получающих терапию ГИБП (льготное обеспечение) МНН Закупки в рамках льготного обеспечения, млн руб .

Стоимость курса терапии, тыс. руб. Количество пациентов АДА 430 770 558 ЦЗП 36 114 316 ЭТЦ 89 616 145 ГЛМ 64 67 960 ИНФ 207 690 299

–  –  –

Таблица 5. Оценка когорты пациентов с ПсА, получающих терапию ГИБП (льготное обеспечение) МНН Закупки в рамках льготного обеспечения, млн руб .

Стоимость курса терапии, тыс. руб. Количество пациентов АДА 158 770 205 ЦЗП 13 114 116 ЭТЦ 33 616 53 ГЛМ 24 67 352 ИНФ 76 690 110

–  –  –

Поступила 16.08.2018 Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы несут полную ответственность за предоставление окончательной версии рукописи в печать. Все авторы принимали участие в разработке концепции статьи и написании рукописи. Окончательная версия рукописи была одобрена всеми авторами .

–  –  –

Проблема лабораторного мониторинга при терапии базисными противовоспалительными и генно-инженерными биологическими препаратами у больных ревматоидным артритом Муравьев Ю.В1., Муравьева Л.А.2 ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой», Москва, Россия; 2Центральное поликлиническое отделение МБУЗ «Химкинская центральная клиническая больница», Химки, Россия 115522, Москва, Каширское шоссе, 34А; 2141400, Московская область, Химки, ул. Чкалова, 2/21 Обсуждается проблема лабораторного мониторинга при терапии базисными противовоспалительными и генно-инженерными биологическими препаратами у больных ревматоидным артритом (РА). В связи с риском возникновения неблагоприятных реакций, в частности сердечно-сосудистых заболеваний, гепатотоксичности, гематологических нарушений, ухудшения функции почек, инфекций, кровотечений, обусловленных применением БПВП и ГИБП, необходимы рекомендации, касающиеся перечня тестов для лабораторного контроля в период использования такой терапии и частоты их выполнения у больных РА .

Ключевые слова: ревматоидный артрит; лабораторный мониторинг; базисные противовоспалительные препараты; генно-инженерные биологические препараты .

Контакты: Юрий Владимирович Муравьев; murawyu@mail.ru Для ссылки: Муравьев ЮВ, Муравьева ЛА. Проблема лабораторного мониторинга при терапии базисными противовоспалительными и генно-инженерными биологическими препаратами у больных ревматоидным артритом. Современная ревматология .

2018;12(3):120–123 .

–  –  –

The paper discusses the problem of laboratory monitoring in therapy with disease-modifying antirheumatic drugs (DMARDs) and biological agents (BAs) in patients with rheumatoid arthritis (RA). Due to the risk of adverse reactions, in particular to that of cardiovascular diseases, hepatotoxicity, hematological disorders, deterioration of renal function, infections, and bleeding caused by the use of DMARDs and BAs, recommendations are needed to have a list of tests for laboratory monitoring during this therapy and the frequency of their implementation in patients with RA .

Keywords: rheumatoid arthritis; laboratory monitoring; disease-modifying antirheumatic drugs; biological agents .

Contact: Yuri Vladimirovich Muravyev; murawyu@mail.ru For reference: Muravyev YuV, Muravyeva LA. The problem of laboratory monitoring in therapy with disease-modifying antirheumatic drugs and biological agents in patients with rheumatoid arthritis. Sovremennaya Revmatologiya=Modern Rheumatology Journal. 2018;12(3):120–123 .

DOI: 10/14412/1996-7012-2018-3-120-123 Ревматоидный артрит (РА) – иммуновоспалительное пертензия, дислипидемия и курение) [8, 9] и зависит от проаутоиммунное) ревматическое заболевание неизвестной водимого лечения основного заболевания. Предварительная этиологии, характеризующееся хроническим эрозивным номенклатура применяемых при РА базисных противовосартритом и системным поражением внутренних органов, палительных препаратов (БПВП) и генно-инженерных биоприводящее к ранней инвалидизации и сокращению про- логических препаратов (ГИБП), позволяющих достичь цедолжительности жизни больных [1], что обусловлено разви- левых уровней лечения, представлена в таблице [1] .

тием сопутствующих, наиболее часто сердечно-сосудистых В связи с риском возникновения неблагоприятных резаболеваний (ССЗ) [2–6]. Давно не секрет, что высокий риск акций (НР), в частности ССЗ, гепатотоксичности, гематоССЗ у больных РА связан с воспалительным процессом логических нарушений, ухудшения функции почек, инфекпричина быстрого развития атеросклероза) [7], распростра- ций, кровотечений, обусловленных применением БПВП и ненностью традиционных факторов риска (артериальная ги- ГИБП, необходимы рекомендации, касающиеся перечня

–  –  –

тестов для лабораторного контроля в период использования фекции зависит от выраженности нейтропении, во время такой терапии и частоты их выполнения у больных РА. лечения РА необходим контроль абсолютного числа нейВ настоящее время в этом перечне отсутствуют показатели трофилов. Тромбоцитопения также не является распростралипидов сыворотки крови, хотя у больных РА по сравнению ненным проявлением РА и может быть обусловлена провос общей популяцией на 50–60% повышен риск сердечно- димой терапией [20] .

сосудистой смертности [2] и EULAR рекомендует у всех па- В широко применяемых в настоящее время рекомендациентов с этим заболеванием оценивать индивидуальный циях Ассоциации ревматологов России (АРР), а также Америск ССЗ [8], дополнив применяемые тесты лабораторного риканской коллегии ревматологов (АCR), Европейской анконтроля определением уровня общего холестерина (ОХ), тиревматической лиги (EULAR) и Британской ассоциации липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), липопротеи- ревматологов (BSR) по лабораторному мониторингу теранов низкой плотности (ЛПНП) и отношения уровней пии синтетическими стандартными БПВП (МТ, ЛЕФ, ОХ : ЛПВП. При этом следует учитывать, что оценку риска СУЛЬФ) не содержится информации об определении уровССЗ и последующее лечение затрудняет «липидный пара- ня сывороточных липидов, но указано на необходимость докс», проявляющийся во взаимосвязи выраженного воспа- проведения исходно, а затем каждые 2–4 нед в первые 3 мес, ления с уменьшением уровня липидов, правда, далеко не у каждые 8–12 нед в следующие 3–6 мес и далее каждые всех больных [10, 11]. 12 нед только общего анализа крови, исследования уровня Нельзя забывать и о патологии почек, которая наблю- печеночных ферментов (АЛТ, АСТ) и креатинина крови [1] даются у 8–15% больных РА и может нарастать в результате либо тех же показателей исходно и затем каждые 2 нед до проводимого лечения, наличия амилоидоза или васкулита получения стабильной дозы в течение 6 нед, ежемесячно в [12, 13]. Однако сегодня практически отсутствуют специфи- следующие 3 мес, затем каждые 12 нед [21–25] .

ческие рекомендации по частоте мониторинга функции по- Эти скрининговые исследования обоснованны, однако чек у больных РА, но имеются указания на необходимость доказательств пользы лабораторного мониторинга для преежегодной оценки уровня креатинина независимо от осу- дупреждения НР явно недостаточно. Кроме того, предшестществляемого лечения. [12]. Амилоидоз – одно из наиболее вующий опыт лечения вызывает у больных вопросы о частотяжелых осложнений РА, которое наблюдается у 5–19% те лабораторного контроля при продолжительном испольбольных [14]. Благодаря применению новых методов лече- зовании лекарственных средств. Так, если в течение 2 лет ния РА его частота снижается [15]. Тем не менее, учитывая, применения МТ регулярно (каждые 2–3 мес) контролирочто наличие протеинурии часто является признаком разви- вались лабораторные показатели, нужно ли с такой же частия амилоидоза, определение этого показателя у больных, тотой осуществлять их контроль в дальнейшем? Если нет, то длительно страдающих РА и/или резистентных к проводи- как часто это нужно делать? Получить ответ на этот вопрос мому лечению, нужно признать целесообразным [16]. для больных РА чрезвычайно важно. Помимо минимизации Повреждение печени нехарактерно для РА, однако дли- венепункций, у них возникает стремление к сокращению тельное применение БПВП (обычно МТ или ЛЕФ) вызыва- временных и особенно материальных затрат (в настоящее ет нарушение ее функции. Поэтому рекомендуется конт- время анализы нередко осуществляются на платной основе) роль уровня таких ферментов печени, как аланинамино- и выполнению анализов крови не чаще 1–2 раз в год. Необтрансфераза (АЛТ) и аспартатаминотрансфераза (АСТ), ходимы стандартизованный перечень лабораторных тестов учитывая режим назначения БПВП. и частота их проведения в период терапии БПВП и/или Больные РА также склонны к развитию серьезных ин- ГИБП у больных РА. Пока лабораторный контроль при тефекций, которые возникают у них почти в два раза чаще по рапии ГИБП (ИНФ, ГЛМ, РТМ), применяемыми в комбисравнению с общей популяцией [17], что может быть связа- нации с МТ, проводится так же, как при лечении МТ. Однано с нейтропенией, в большинстве случаев обусловленной ко отсутствует информация о лабораторном мониторинге использованием БПВП и ГИБП [18], хотя наблюдались слу- при терапии АДА, ЭТЦ, ЦЗП, АБЦ и анакинрой, а также чаи выраженной нейтропении, не сопровождавшейся ин- ГИБП (ИНФ, ГЛМ при изолированном использовании, без фекцией [19]. Тем не менее, поскольку риск развития ин- МТ) и биоаналогами. Специально лабораторный контроль

–  –  –

Поступила 7.06.2018 Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы несут полную ответственность за предоставление окончательной версии рукописи в печать. Все авторы принимали участие в разработке концепции статьи и написании рукописи. Окончательная версия рукописи была одобрена всеми авторами .

–  –  –






Похожие работы:

«Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве Куликов А.В Уральский государственный медицинский университет Кафедра анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии ФПК и ПП Middeldorp S. Thrombosis in women: what are the knowledge gaps in 2013? J Thromb Haemost. 2013 Jun;11 Suppl 1:180-91....»

«Клинические исследования Возможности современной терапии у пациентов с синдромом раздраженного кишечника Е. М. Приходько Д . Б. Цурцумия, кандидат медицинских наук П. В. Селивёрстов1, кандидат медицинских наук С. И. Ситкин, кандидат медицинских наук В. Г. Радченко, доктор медицинских наук, профессор ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Меч...»

«D Gebrauchsanleitung Infrarotlampe G Operating Instructions Infra-red lamp SIL 25 F Mode d’emploi Lampe infrarouges I Lampara a raggi infrarossi Instruzioni per l’uso r Инструкция по применению Прибор инфракрасного излучения Service-Adresse: Hans Dinslage GmbH Riedlinger Str. 28 88524 Utt...»

«ВНУТРИГОРОДСКОЕ МУНИЦИПАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАНИЕ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА МУНИЦИПАЛЬНЫЙ ОКРУГ АКАДЕМИЧЕСКОЕ МЕСТНАЯ АДМИНИСТРАЦИЯ (МА МО МО АКАДЕМИЧЕСКОЕ) ПОСТАНОВЛЕНИЕ "13" ноября 2018 года №115-МА-2018 Об отборе обра...»

«Общесоюзные санитарно-гигиенические и санитарно-противоэпидемические правила и нормы САНИТАРНЫЕ ПРАВИЛА ДЛЯ ПРОИЗВОДСТВ МАТЕРИАЛОВ НА ОСНОВЕ УГЛЕРОДА (угольных, графитированных, волокнистых, композиционных) Издание официальное Министерство здравоохранения СС...»

«последовательное расширение круга формируемых у студентов умений, навыков, практического опыта и их усложнение по мере перехода от одного этапа практики к другому;целостность подготовки специалистов к выполнению основных трудовых функций;...»

«Порядок взаимодействия ГБОУ лицея №1580 с Департаментом образования города Москвы при расследовании несчастных случаев с обучающимися во время образовательного процесса1 1. Настоящий Порядок взаимодействия Лицея с Департаментом образования города...»

«Актуальные вопросы профилактики, диагностики, терапии и реабилитации психических расстройств ИП Колмогоров И.А. Барнаул 2014 ББК 53.57 А 437 Актуальные вопросы профилактики, диагностики, терапии и реабилитации психических расстройств : сборник статей. – Барнаул : ИП Колмогоров И.А., 2014. – 359 с. ISBN 978-5-91556-165-5 Настоящее...»

«* о ск св с/ ;.;': ia f iia ИЗДАН IE Е Ж Е Н Е Д ’ ВЛ Ь,Н О Е № 32-й Т А МВ ОВЪ Злектро-Тнпографі* Губерискаго Правлені* tsm bovlib.ru іІіМ Й : вЙ Й і Ж /.і 4* Годовая ц ін а \ r м еж пересылкою 1 де У "по суббоі ставнею в р. 2...»

«Лечение ГИДРОТЕРАПИЯ Вода – неотъемлемая часть природы и древнейшее из лекарств. Веками вода используется как средство народной медицины. В настоящее время известно огромное количество научно обоснованных способов гидротерапии.В Санатории "Голубая Даль" применяются следующие её виды: Пресные ванны с добавлением солей,...»

«Публичная безотзывная оферта акционерного общества "Атомный энергопромышленный комплекс" Настоящей офертой (далее – "Оферта") акционерное общество "Атомный энергопромышленный комплекс" (АО "Атомэнергопром"), место нахождения: 119017, г. Моск...»

«Тверской медицинский журнал. 2017 год. Выпуск №5. ПРАКТИЧЕСКАЯ РЕАЛИЗАЦИЯ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКОЙ РАБОТЫ ПО ПРОФИЛАКТИЧЕСКОМУ КОНСУЛЬТИРОВАНИЮ ЖИТЕЛЕЙ ТВЕРСКОЙ ОБЛАСТИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ТЕХНОЛОГИЙ МОБИЛЬНОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ М.Н. Калинкин, И.А. Жмакин,...»

«Аарон Бек ДЕПРЕССИЯ – БОЛЕЗНЬ НАШЕГО ВРЕМЕНИ Что необходимо знать о депрессии Пособие для пациентов 1 стр. Оглавление I. OБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О ДЕПРЕССИИ Депрессия болезнь нашего времени Депрессия болезнь всего организма. Типичные признаки депрессий...»

«-м •'J oo*;. АКАДЕМИЯ НАУК УССР ОРДЕНА ТРУДОЮГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ институт рвшюфизипи и зпЕнтронит Препринт 90-16 Л.Т. МАЛАЯ, Н.И. УВАРОВ, Ю.В. ШАШУРА, И.Ю.МИКЛЯЕВ, А.В.ЖМУРО ЯДЕРНО-МАГНИТНАЯ ДИАГНОСТИКА В КЛИНИКЕ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ Харьков 1990 Ахадмош нау* Украмнокой ССР Ордена Трудового Краевого Зватвх Инстжтуг радаофв...»

«К 70-летию Валерия Павловича Пузырёва. В 2017 году исполняется 70 лет Валерию Павловичу Пузырёву – одному из ведущих медицинских генетиков России, академику РАН, заслуженному деятелю науки РФ, органи...»

«Предупреждение преждевременного прекращения (прерывания) двойной антитромбоцитарной терапии у больных со стентами коронарных артерий Научное информационное сообщение Американской Ассоциации сердца, Американской Коллегии Кардиологов, Общества по Се...»

«ПЕТРИКОВ АЛЕКСЕЙ СЕРГЕЕВИЧ ОЦЕНКА РИСКА РАСПРОСТРАНЕНИЯ И РЕЦИДИВА ТРОМБОЗОВ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ И ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ НА ОСНОВЕ АНАЛИЗА ГЕНЕТИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ, МАРКЕРОВ ВОСПАЛЕНИЯ, ГЕМОСТАЗА И ЭНДОТЕЛИАЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ 14.01.17 – хирургия 14.01.21 – гематология и переливание крови АВТОРЕФЕРАТ диссерт...»

«МБУЗ Врачебно-физкультурный диспансер г. Челябинск Кандидат медицинских наук, И.В. Гавриш ЧЕЛЯБИНСК, 2015 Определяющее правило постепенности вовлечения в занятия физической культурой и оптимальной адаптации к сумме стрессов в спорте Новичок должен привыкнуть к объему и интенсивности т...»

«Формы проведения и программы вступительных испытаний Вступительные испытания, проводимые университетом самостоятельно, проводятся на русском языке. Для специальностей и направлений подготовки, утвержденных Приказом Минобрнауки России №11...»

«Библиотечка: "Алкоголизм и борьба с ним" И. В. СТРЕЛЬЧУК, С. 3. ПАЩЕНКОВ Алкоголь и потомство ИЗДАТЕЛЬСТВО "ЗНАНИЕ" Москва 1979 52.5 С84 СО ДЕРЖ А Н ИЕ В в е д е н и е Алкоголизм и н а с л е д с т в е н н о с т ь К ратко о пьянстве и алкоголизме. 8 Хронический а л к о г о л и з м Экспериментальные исследования на живо...»

«Приложение № 23 к приказу Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 27 ноября 2013 г. № 698н Форма 17-ПФР ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ УПРАВЛЕНИЕ ПЕНСИОННОГО ФОНДА РОССИЙСКО...»

«Министерство здравоохранения Архангельской области Государственное автономное профессиональное образовательное учреждение Архангельской области "Архангельский медицинский колледж" (ГАПОУ АО "АМК") СОГЛ...»

«СОДЕРЖАНИЕ 1. Введение 2. Строение гриба и его грибница.3. Правила грибника.4. Грибы нашей местности 5.Ядовитые грибы 6. Это интересно Какие еще бывают грибы 7. Литературное творчество 8.Фотовернисаж Введение Встреча с гр...»

«ТЕЗИСЫ XVI международной конференции РАРЧ "ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ РЕПРОДУКТИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ СЕГОДНЯ И ЗАВТРА" Ростов-на-Дону 7 – 9 сентября 2007 года ОГЛАВЛЕНИЕ ЖЕНСКОЕ БЕСПЛОДИЕ И ВРТ Василевская С.Е., Боярский К.Ю., Иванов А.В КЛИНИЧЕСКИЕ И ЭМБРИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ КОНТРОЛИРУЕМОГО ЕСТЕСТВЕННОГО ЦИК...»

«КНИГИ О ВОСПИТАНИИ -что читать и зачем? Книг о воспитании много, информация о них противоречива, и не всегда родителям удается найти ответы на важные вопросы . Наказывать или нет? Командовать или строить отношения на доверии? Клинический психотерапевт Галина Ицкович рассказывает о пяти кн...»




 
2019 www.mash.dobrota.biz - «Бесплатная электронная библиотека - онлайн публикации»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.