WWW.MASH.DOBROTA.BIZ
БЕСПЛАТНАЯ  ИНТЕРНЕТ  БИБЛИОТЕКА - онлайн публикации
 

«ОТ ДИСКУССИЙ К ИННОВАЦИЯМ Практические рекомендации УДК 618.2 ББК 57.16 Р15 Авторы: Радзинский Виктор Евсеевич, засл. деятель науки РФ, докт. мед. наук, проф., зав. кафедрой ...»

В.Е. Радзинский, И.Ф. Фаткуллин, А.Р. Баканова, Т.А. Добрецова

МИОМА МАТКИ:

ОТ ДИСКУССИЙ К ИННОВАЦИЯМ

Практические рекомендации

УДК 618.2

ББК 57.16

Р15

Авторы:

Радзинский Виктор Евсеевич, засл. деятель науки РФ, докт. мед. наук, проф., зав .

кафедрой акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН, вице-президент

Российского общества акушеров-гинекологов

Фаткуллин Ильдар Фаридович, докт. мед. наук, проф., зав. кафедрой акушерства и гинекологии №2 ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет»

Баканова Алла Реналевна, канд. мед. наук, ассистент кафедры акушерства и гинекологии №2 ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет»

Добрецова Татьяна Анатольевна, редакция журнала StatusPraesens Р15 Миома матки: от дискуссий к инновациям. Практические рекомендации / В.Е. Радзинский, И.Ф. Фаткуллин, А.Р. Баканова, Т.А. Добрецова. — М.: Редакция журнала StatusPraesens, 2014. — 16 с .

ISBN 978-5-905796-38-8 Многие врачи по старинке считают эстрогены главными стимуляторами роста миомы матки, а прогестерон — «антидотом». Такой вывод можно сделать по результатам недавнего онлайн-опроса группы акушеров-гинекологов «ВКонтакте», организованного Медиабюро StatusPraesens. Однако в свете последних научных данных о патогенезе заболевания терапия аналогами натурального прогестерона только стимулирует рост миоматозных узлов. Какие же альтернативные медикаментозные решения может предложить современная гинекология? В настоящем издании ведущие отечественные гинекологи предлагают новый клинический взгляд на ведение пациенток с новообразованиями до 10–12 нед, а основной лейтмотив практических рекомендаций: каким бы ни был размер обнаруженной миомы, необходимо принимать меры — нет выжидательной тактике!



Материалы предназначены для акушеров-гинекологов женских консультаций, родильных домов и перинатальных центров, сотрудников и руководителей кафедр акушерства и гинекологии, слушателей факультетов повышения квалификации медицинских работников и последипломного образования, специалистов семейной медицины, врачей общей практики, клинических ординаторов и студентов медицинских вузов .

УДК 618.2 ББК 57.16 © ООО «Медиабюро Статус презенс», 2014 © Фаткуллин И.Ф., Баканова А.Р., 2014 ISBN 978-5-905796-38-8 © Радзинский В.Е., 2014 Уже 4 года модераторы группы «ВКонтакте», организованной журналом StatusPraesens, проводят мониторинг мнения аудитории по самым актуальным проблемам репродуктивного здоровья. В 2013 году темой одного из опросов стала миома матки. Интерес понятен: этоновообразование с завидным постоянством во всём мире занимает лидирующие позиции в общей структуре гинекологических заболеваний, а гистерэктомия по поводу миомы — второе по частоте оперативное вмешательство после кесарева сечения у женщин детородного возраста .

Как показали результаты опроса, далеко не все практикующие врачи владеют новыми сведениями в отношении патогенеза и современных возможностей терапии миомы. Именно поэтому редакция SP обратилась к авторитетным российским гинекологам с просьбой «провести ревизию» системы современных знаний по этой частой гинекологической проблеме .

П редставления о патогенезе и рациональном лечении миомы матки за последние два десятилетия претерпели ряд глобальных изменений, обусловленных не только достижениями молекулярной биологии, гистохимии и, конечно же, фармакологии, но и в целом сменой системы взглядов на женскую репродуктивную функцию в XX–XXI веках .



Современная женщина настолько реже реализует свой репродуктивный потенциал, что если сравнивать последние 100 лет со всей историей человечества, то изменения очень разительны, поэтому сегодня даже возник термин «репродуктивный диссонанс» .

Репродуктивный диссонанс С точки зрения биологического смысла репродуктивная функция человеческой особи, как и во всей живой природе, должна быть использована в максимальной степени. Обеспечение множественности потомства — основа сохранения любого существующего вида на Земле, и это стремление заложено эволюционно на генном уровне. Человек, безусловно, не исключение. Природой запланировано так, что от менархе до менопаузы женщина должна либо быть беременной, либо менструировать, но только для того, чтобы подготовиться к следующей беременности, — такова её биологическая роль. Так и было до совсем недавнего времени — до середины XX века .

Согласно одной из самых распространённых гипотез, анатомически и физиологически современные люди появились в Африке 195 000 лет назад, а ещё через 160 000 лет началось тотальное расселение человека по земному шару1 .

И всегда основной ролью женщины репродуктивного возраста в племени было деторождение. Нет потомства — нет племени. Контроль рождаемости отсутствовал, и каждая женщина, вероятно, имела столько детей, сколько беременностей мог выдержать её организм .

Безусловно, у древних женщин были менструации, но их постоянство (уж тем более на протяжении лет) было скорее исключением из правил. Менструация проStatusPraesens Комментарий SP. Правильно ответили только 38,4% респондентов, т.е. более 60% врачей не владеют достоверной информацией о патогенезе миомы, а следовательно, опираются на непроверенные данные при выборе терапии .

Комментарий SP. Почти 64% врачей ответили неправильно, хотя функционал прогестерона, главного гормона гестации, предполагает гормональное обеспечение беременной матки, нуждающейся в усиленном кровоснабжении. Именно поэтому логичным продолжением функциональной активности прогестерона, в том числе при миоме, будет не только пролиферативное влияние на миометрий (во время гестации растёт как количество, так и число миоцитов), но и расширение сосудистого русла. Выраженное стимулирующее влияние прогестерона на структуры миомы не только доказано в лабораторных исследованиях, но и подтверждено клинической эффективностью назначения при миоме матки препаратов с антипрогестероновой активностью — селективных модуляторов прогестероновых рецепторов (например, мифепристона) .

StatusPraesens / 2 Комментарий SP. Неправильные ответы дали 66% опрошенных! Половина российских специалистов уверены в том, что прогестерон не увеличивает и даже уменьшает размер миомы .

Комментарий SP. Только 45% отечественных врачей назначают доказанно эффективные лекарственные препараты при миоме матки. Каждый пятый врач назначает оральные контрацептивы, влияние которых в целом малопредсказуемо ввиду разнородности группы .





–  –  –

Что нас ожидает? Сгущаем краски .

Цивилизация против биологии?

Возникновение подавляющего большинства хронических заболеваний (не только гинекологических) в целом многие авторы связывают с образом жизни, отличным от того, что предписано природой человеку как виду. В условия развития и существования Homo sapiens не входили злоупотребление алкоголем, курение, чтение газет во время длительных авиаперелётов, продолжительное воздействие на светлокожих «северных» людей лучей тропического солнца во время отпуска и многое-многое другое. И уж тем более становление вида не предусматривало искусственных ограничений рождаемости .

Сегодня мы можем говорить о новой типологии заболеваемости «цивилизованного» человека, а процесс дальнейшей цивилизации человечества следует направлять к более аккуратному и рачительному использованию собственных биологических основ. Вероятно, всеобщее стремление к экологичности, «движение зелёных», невероятная популярность кинофильма «Аватар» — всего лишь отражение эволюционно сформированного стремления к сохранности собственного вида .

StatusPraesens / 4 [ Репродуктивная система женщины эволюционно не приспособлена долго существовать вне беременности и лактации. Оказавшись в нефизиологичных условиях, женская половая система рано или поздно начнёт «давать сбои». ] ложению авторов исследования, у женщин в древние времена было менее 100 менструальных циклов, а количество детей составляло от пяти до десяти .

Из всего вышесказанного следует простой вывод: репродуктивной системе женщины как представителя эволюционно сформированного вида Homo sapiens более свойственно состояние либо беременности, либо лактации, чем наличие регулярных менструальных циклов, длящихся годами и десятилетиями. Последнюю ситуацию с точки зрения биологического смысла следует признать нефизиологичной .

Современная женщина имеет более ранний возраст менархе, чем в древние времена. Сегодня наши современницы достигают менархе в возрасте 13 лет (человек лучше питается, менее подвержен стрессам и в целом живёт в условиях гораздо большей защищённости). Возраст менопаузы не сильно изменился — около 50 лет. Таким образом, репродуктивный период у женщин XXI века длится 38 лет, или 456 календарных месяцев. Однако при этом, имея за всю жизнь в среднем две беременности (если принимать во внимание женщин развитых стран), наши современницы, как правило, тратят на грудное вскармливание намного меньше 18 мес. Округляя 438 циклов, получаем, что в XXI веке женщина имеет в среднем 450 менструаций на протяжении всего фертильного периода6, что в 7–12 раз больше, чем это запланировано в ходе эволюционно сформированного вида Homo sapiens .

Иными словами, репродуктивная система женщины эволюционно не приспособлена долго существовать вне беременности и лактации. А следовательно, оказавшись в нефизиологичных условиях, женская половая система рано или поздно начнёт «давать сбои». Именно в этом, с точки зрения законов биологии, кроется причина глобального роста гинекологической заболеваемости в целом и увеличения распространённости миомы матки в частности, отмечаемых во всём развитом мире со второй половины XX века .

Миома — результат несостоявшейся беременности?

Несмотря на большое количество публикаций, посвящённых строению матки, даже в XXI веке этот орган нельзя считать окончательно изученным7. Однако понимание физиологических процессов, как и патогенеза заболеваний, невозможно без обновления знаний по морфологии и функциям органа. К вопросам возникновения миомы ряд отечественных авторов подходят именно с позиций гистоархитектоники миометрия. По их мнению, основу патогенеза составляют те же самые процессы адаптивной трансформации миоцитов, которые происходят при беременности8,9 .

Миометрий представляет собой своеобразную комплексную морфоструктуру с несколькими компонентами, состояние которых всецело подчинено фазам репродуктивного цикла8 .

5 / StatusPraesens

• Силовой миометрий — основа сократительной системы матки — представлен довольно сложной трёхмерной системой функциональных сократительных модулей .

• Собственная сосудистая система силового миометрия .

• Нервная система силового миометрия — иннервирует сосуды и отдельные миоциты в пучках .

• Соединительнотканная строма миометрия .

Чрезвычайно важно, что все перечисленные структурные элементы гормонозависимы, и их морфологическое и функциональное состояние в каждый конкретный промежуток времени зависит от концентрации в едином гуморальном пространстве матки основных половых стероидов — эстрадиола и прогестерона10.

Причём речь идёт сразу о четырёх аспектах гормональной регуляции:

1) абсолютном содержании этих гормонов;

2) плотности гормональных рецепторов;

3) соотношении концентраций половых стероидов;

4) времени экспозиции гормонов .

В матке половозрелой женщины в составе силового миометрия одновременно функционируют две популяции гладкомышечных клеток, которые после завершения процесса клеточной дифференцировки превращаются в миоциты сократительного фенотипа. Одна популяция составляет собственно «фундамент» функциональных сократительных модулей всего миометрия, а вот другая — основу мышечной оболочки сосудов. Важно, что эти клетки имеют единого общего прародителя — мезодерму, очень сходны по ультраструктуре и фенотипу, однако после дифференциации обладают полярными морфогенетическими свойствами, имеют отличные друг от друга программы клеточной жизни и управляются разными «биологическими часами» .

По мере прогрессирования беременности гладкомышечные клетки первой популяции, как ни странно, полностью прекращают клеточное деление, в связи с чем все их дальнейшие преобразования, во всяком случае до завершения родов, — это клеточная гипертрофия, ведущая к увеличению размеров и объёма миоцитов, т.е .

к возрастанию функциональной массы силового миометрия. Матка наращивает мышечный объём для предстоящего изгнания плода .

Миоциты второй популяции во время беременности сохраняют способность к клеточному делению, что чётко выявлено с помощью ультраструктурных исследований, особенно в первой половине гестации. И это тоже объяснимо, поскольку гладкие миоциты нужны в большом количестве для работы вновь образующегося сосудистого русла .

Таким образом, во время гестации нарастание функционирующей массы силового миометрия происходит исключительно за счёт гипертрофии его гладкомышечных элементов. Одновременно с этим активируется ангиогенез во всех сосудистых контурах матки, включая сосудистую систему собственно силового миометрия. Однако нельзя забывать, что подготовка к беременности стартует [ Те же морфогенетические процессы, свойственные беременности и близкие по всем основным характеристикам, протекают в силовом миометрии матки и при образовании миомы. ] StatusPraesens / 6 траструктурным и функциональным), ещё до зачатия, а именно с началом протекают в силовом миометрии матки очередного менструального цикла .

В фолликулиновую фазу цикла про- и при образовании миомы .

исходит построение клеточного ансамбля из гладкомышечных клеток, в котором «Саженец» миомы миоциты объединяются друг с другом, образуя многочисленные связи; между собой соединяются также и миофила- Морфофункциональное состояние всех менты — как в каждой отдельной клет- тканевых структур матки, включая эндоке, так и в соседних миоцитах. Именно метрий и, конечно же, миометрий, обутак, усилением связей сократительного словлено колебаниями уровня гормонов аппарата миоцита, проявляется воздей- в едином гуморальном пространстве .

ствие эстрадиола на миометрий и гладкомышечные клетки маточных труб .

[ «Лишние» миоциты образуют К моменту овуляции и вероятного зачатия активность мышечной оболочки скопления в периваскулярных маточных труб и матки нужна для «лозонах: так начинает свою «жизнь»

кационной» точности собравшейся имбудущий миоматозный узел. ] плантироваться зиготы .

В лютеиновую фазу полноценного овуляторного цикла, наоборот, миоциты в пучке «разобщаются», перестают В условиях цикла, не завершивконтактировать друг с другом; в них шегося беременностью, в матке почти выявляют чёткие признаки уменьше- всегда одновременно запускаются два ния функциональной активности: сни- процесса: «гипертрофия покоя» клежение электронной плотности в зоне ток силового миометрия и ангиогенез .

миофибрилл и матрикса митохондрий, Однако если в норме при гестации сокращение размеров ядра, исчезно- гипертрофирующиеся ткани адекватвение складчатости ядерной оболочки. но растягиваются, то в её отсутствие Кроме того, набухают каналы и цистер- пролиферирующие миогенные элеменны эндоплазматического ретикулума ты сосудистой популяции не используплощадки для «парковки» рибосом, ются для ангиогенеза — что и создаёт главной белоксинтетической органел- основу для формирования миомы. Эти лы) — миоциты готовятся нарастить «лишние» миоциты образуют скоплемассу. Изменение морфофункцио- ния в периваскулярных зонах, клетки нального состояния миоцитов силового которых активно контактируют друг миометрия в указанный период цикла с другом и не связаны с собственно соможно рассматривать как признак их судистой стенкой. Так начинает свою готовности перейти в фазу «гипертро- «жизнь» будущий миоматозный узел, фии покоя» — это уникальный про- который в обычных условиях имеет цесс, протекающий на фоне снижения микроскопические размеры и быстро базального тонуса и подавления сокра- подвергается инволюции .

тительной готовности миоцитов. Приведённые данные вкупе с выЧрезвычайно важно, что те же сокой распространённостью миомы морфогенетические процессы, свой- матки в общей популяции позволяют ственные беременности и близкие по утверждать, что её происхождение всем основным характеристикам (уль- связано с регулярно возникающим клеStatusPraesens [ Практически важный аспект патогенеза заключается в том, что миома действительно зависит от избытка прогестероновых влияний, в отличие от распространённого ошибочного мнения о том, что прогестерон подавляет рост миомы. ] точным событием, общим для всех женщин. Многие авторы предполагают, что частые менструальные циклы в течение всего репродуктивного периода у современных женщин и миома матки — причинно связаны11. Связь между паритетом и риском миомы матки исчерпывающе доказана за более чем 20 лет клинических и эпидемиологических исследований12,13: чем меньше у женщины было беременностей и родов, тем выше риск миомы. Очевидно, что общим знаменателем как для беременности, так и для миомы выступает гормональная регуляция менструального цикла .

Половые стероиды — за или против?

Для успешной инволюции необходим ряд условий, которые также подвержены влиянию со стороны половых стероидов, и главным образом — прогестерона, причём важно как относительное усиление его влияния (что всегда типично для второй фазы менструального цикла), так и абсолютное повышение его концентрации в крови. Присутствие прогестерона в маточном кровотоке даже при избытке «прикрывающего» эстрадиола в основном кровотоке способствует активации трёх следующих морфогенетических процессов .

1. Мышечные элементы сосудистой стенки подвергаются гипертрофии .

2. Незрелые сосудистые миоциты превращаются в миоциты сократительного типа (идёт дифференцировка сосудистых миоцитов в обычные силовые) .

3. В межуточной ткани пролиферата запускается синтез коллагена, что по мере созревания миоцитов способствует образованию их скоплений и пучков; однако эти пучки атипичны, и они отторгаются силовым миометрием, формируя чёткую границу между тканью миомы и тканью миометрия .

Именно эти механизмы обусловливают гиперплазию миогенных элементов сосудистой популяции, в результате чего de novo образуется самовоспроизводящийся, анахронно возникающий пласт гладкомышечных клеток, который на определённом этапе, достигнув некой критической массы, трансформируется в доброкачественное гормонозависимое гладкомышечное новообразование матки, первично локализованное в структурах силового миометрия .

Что же касается влияния эстрогенов, то данные литературы об их роли в возникновении и развитии миомы матки до недавнего времени были весьма противоречивы. Многочисленные клинико-лабораторные исследования красноречиво свидетельствовали о том, что именно половые стероиды служат основным стимулятором роста новообразований14, и главную роль в патогенезе миомы матки ранее отводили эстрадиолу. Пациенткам назначали препараты прогестерона с целью нивелировать влияние эстрогена. А в результате получали остановку маточного кровотечения и последующий рост миомы. Сейчас эта позиция пересмотрена. И уже доказаStatusPraesens / 8 чем у натурального прогестерона, что но, что эстрогены — лишь пусковой и позволяет ему надёжно блокировать механизм для роста миомы и «творцы»

рецепторы, уменьшая размер миомы17 .

благоприятного фона для проявления прогестероновой активности15 .

Дело в том, что влияние эстроСпорные вопросы лечения генов на рост миомы опосредовано первичной активацией избыточных миомы матки рецепторов к прогестерону, а активация -рецепторов эстрогенов вторична.

Именно прогестерон воздействует Наличие миоматозных узлов в матке в конечном итоге на рост миомы через нарушает репродуктивную функцию:

набор ключевых генов, регулирующих у 40% пациенток с множественной как апоптоз, так и пролиферацию16. миомой диагностируют бесплодие, тогда как только у 5% пациенток с бесПринципиально важен тот факт, что плодием обнаруживают это новообраповедение миомы зависит не только от зование18. К тому же часто миома, не количества рецепторов, но и в первую очередь от их чувствительности именно препятствуя зачатию и имплантации, в миоматозных узлах. При этом содер- делает невозможным благополучный жание рецепторов к прогестерону в тка- исход беременности — на фоне миомы нях собственно миомы достигает 90%, увеличена частота невынашивания, пречто намного выше, чем в неизменённом ждевременных родов, других осложнемиометрии17. Тем не менее нельзя упу- ний беременности. Устранение миомы способно не только восстановить ферскать из виду тот факт, что половые тильность, но и даёт надежду на здостероиды (не только прогестерон, но ровое материнство в целом. Однако и эстрогены) регулируют экспрессию именно тут — в методике устранения различных факторов роста, обеспечимиомы — кроется одна из больших вающих рост миомы .

проблем современной гинекологии .

Таким образом, практически важВысокая частота неоправданных ный аспект патогенеза, дающий новый гистерэктомий, к сожалению, во всём инструмент для работы в руки врачеймире остаётся одной из наиболее острых клиницистов, заключается в том, что контраверсий. С одной стороны, это миома действительно зависит от избытка можно объяснить недоступностью выпрогестероновых влияний, в отличие от сокотехнологичных методов хирургии, распространённого ошибочного мнения с другой — дефицитом квалифицироо том, что прогестерон подавляет рост ванных врачей, способных выполнять миомы (см. инфографику). Простая малоинвазивные, лапароскопические логика (уже давно нашедшая доказаоперации. Общий тренд на выполнение тельную базу) позволяет сделать вывод органосохраняющих процедур, особенно о том, что блокада воздействия прогестерона должна обладать мощным терапевтическим потенциалом в программах [ Устранение миомы в целом лечения миомы. В этом направлении сейспособно не только восстаночас идёт поиск фармакотерапевтических решений проблемы миомы матки. Так, вить фертильность, но и даёт обращает на себя внимание факт, что надежду на здоровое материнмифепристон имеет сродство к прогестество в целом. ] роновым рецепторам в 6–10 раз выше, 9 / StatusPraesens было сказано выше, кроется в дисбалану женщин с нереализованными репросе гормональных влияний .

дуктивными планами, в последние годы Не менее контраверсионный аспект заметен и в России, однако по-прежнему лечения — сроки оперативного вмешапо показанию «миома матки» в год у нас тельства. Согласно современным рекопроводят более 130 000 гистерэктомий, мендациям, основным показанием для причём около 18% — с придатками матвмешательства служит размер миомы ки19, что создаёт основу для преждевреболее 12 нед гестации, а до этого времени менной хирургической менопаузы. При рекомендована выжидательная тактика .

этом важно, что так называемая консерУместен ли такой пассивный подход при вативная миомэктомия позволяет сохраналичии эффективных методик, позвонить полноценную матку (при условии ляющих сократить размер узла и не дообязательного ушивания ложа миомапустить появления самих показаний для тозного узла), равно как и эмболизахирургического вмешательства?

ция артерий, кровоснабжающих миому, Именно поэтому сегодня всё больше и ФУЗ-аблация узла. Будущее именно внимания прогрессивные специалисты уделяют медикаментозным методам лечения миомы, призванным решить слеУдаление узла/узлов не решает вопрос причины, которая дующие клинические задачи .

1. Устранение симптоматики (накроется в дисбалансе гормональ- пример, мено-, метроррагий) с целью ных влияний. ] коррекции анемии в программах подготовки к оперативному лечению .

2. Сокращение размеров узла/узза этими методиками, поэтому одна из лов .

больших организационных задач сегод- 3. Предотвращение рецидивов в поня — максимально широкое и быстрое слеоперационный период .

внедрение этих методов лечения в прак- В применении препаратов, рекоментическую медицину. дованных для лечения миом, есть «подПри этом важно понимать, что выра- водные камни». И главный из них — женная симптоматика при заболевании клиническое неудобство основной до (метро-, меноррагии) не только наруша- недавнего времени группы препаратов, ет качество жизни пациенток, но и увели- агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона чивает вероятность такого осложнения, (аГнРГ) .


Во-первых, патогенетическая как железодефицитная анемия. При боль- суть их фармакологического влияния ших размерах миом, когда однозначно заключается в установлении медикапоказано оперативное вмешательство, ментозной менопаузы со всеми нежеладефицит железа крайне негативно влия- тельными явлениями климактерического ет как на течение самой операции, так синдрома, нередко выраженного довольи на послеоперационный период. Нельзя но критично. И если ранние проявления сбрасывать со счетов и высокую частоту в виде приливов и нестабильности нарецидивов после органосохраняющих строения влияют лишь на качество жизметодов лечения миом — и это также ни, то уже через 6 мес терапии под удар сложная проблема, требующая более попадают органы-мишени — сосуды, взвешенного, патогенетически обосно- сердце, костная ткань. Неудивительно, ванного лечения. Удаление узла/узлов что комплаентность к препаратам этой не решает вопрос причины, которая, как группы оставляет желать лучшего. ВоStatusPraesens / 10 вторых, после терапии аГнРГ в ходе операции могут возникнуть серьёзные затруднения при «вылущивании» миоматозного узла, поскольку действующие вещества сглаживают архитектонику миомы и прилежащих здоровых тканей матки .

Нельзя сбрасывать со счетов дискуссионные представления врачей о лечении миомы матки другими препаратами — комбинированными гормональными средствами, прогестероном, БАД. Именно ввиду большого разнообразия входящих в их состав компонентов, а также ввиду минимальных сведений о доказательной базе этих препаратов невозможно убедительно говорить об их эффективности .

В основе любой терапии должно лежать понимание механизмов развития болезни;

в противном случае возможно лишь уменьшение некоторых клинических проявлений, но не влияние на рост миомы .

Доказательство роли прогестерона и его рецепторов в качестве «ведущей скрипки» в развитии миомы позволило выйти «из тени» другой группе препаратов — средств антипрогестинового ряда, или селективных модуляторов прогестероновых рецепторов, первым из которых стал мифепристон .

Мифепристон в консервативном лечении миом Мифепристон — селективный модулятор прогестероновых рецепторов, конкурентный ингибитор прогестерона; антагонист андрогенов и глюкокортикоидов .

В 80-х годах прошлого столетия препараты с его содержанием были разработаны для прерывания беременности малых сроков. Однако позже молекула RU 486 (мифепристон) показала себя с качественно новой стороны — помимо ускорения созревания шейки матки в родах у мифепристона проявились заметные терапевтические свойства в отношении миомы матки .

Впервые мифепристон для лечения миомы матки был предложен в 1993 году .

Дальнейшие исследования препарата были направлены на оценку эффективности разных доз — от 2,5 до 50 мг в сутки в течение 3–6 мес. Сегодня мифепристон официально рекомендован для лечения миомы матки Всемирной организацией здравоохранения в дозе 50 мг на основании международных исследований, в том числе Кокрейновского обзора 2012 года, объединившего 112 женщин20. В России в настоящее время зарегистрирован препарат мифепристона с дозировкой 50 мг для приёма 1 раз в день («Гинестрил»). В числе его клинических эффектов такие21 .

• В целом способствует регрессии миоматозных узлов в 2 раза .

• Уменьшает мелкие и средние миоматозные узлы на 50–60% .

• В 4 раза снижает риск рецидивов миомы матки после органосохраняющих операций .

• Уменьшает интенсивность кровотечений и способствует достижению аменореи (до 92% пациенток), улучшает качество жизни женщины .

• Сокращает проявления диспареунии и тазовых болей в целом у 75% пациенток уже через 2 мес после лечения .

[ Доказательство роли прогестерона и его рецепторов в качестве «ведущей скрипки» в развитии миомы позволило выйти «из тени»

другой группе препаратов, первым из которых стал мифепристон. ] 11 / StatusPraesens В отличие от препаратов центрального действия (агонистов ГнРГ), мифепристон не вызывает состояние гипоэстрогении: уровень эстрадиола остаётся в пределах значений, соответствующих ранней или средней фолликулярной фазе менструального цикла. Не замечен мифепристон и в отрицательном влиянии на эндометрий. Следует отметить, что гиперплазия эндометрия включена в перечень противопоказаний для применения препарата «Гинестрил», однако сам по себе он подобных изменений не вызывает. На фоне лечения может развиваться железистая дилатация эндометрия, которая самостоятельно исчезает уже через месяц после отмены препарата. Только у 13% пациенток подобные изменения наблюдают дольше чем через 6 мес после окончания терапии22. В публикации 2012 года23 представлено доказательство ещё одного важного свойства мифепристона: при сочетании миомы матки и фибрознокистозной мастопатии у пациенток на протяжении полугода лечения не выявлено отрицательное влияние на состояние молочных желёз .

В последние годы терапевтический эффект изучают при использовании низких доз мифепристона. Эти данные пока малочисленны, например, в одной из публикаций 2013 года представлены данные исследования24 кубинских учёных, которые на протяжении 9 мес после окончания терапии миомы матки оценивали эффективность, безопасность и качество жизни 220 женщин, ежедневно принимавших по 2,5 и 5 мг мифепристона в течение 3 мес. Результаты работы показали уменьшение миоматозных узлов на 27,9% при дозе 2,5 мг в сравнении с 45,5% при 5 мг. Частота аменореи и отсутствие мено- и метроррагий у пациенток возросли. Женщины, которым были назначены низкие дозы мифепристона, отметили хорошую переносимость и редкое возникновение побочных эффектов, хотя и регрессия миом при дозе 2,5–5 мг была выражена в меньшей степени, чем при использовании более высоких доз. Тем не менее перспектива снижения дозировки, скорее всего, существует .

Возможности адъювантной терапии Хирургическое удаление миоматозных узлов не устраняет факторы, запускающие в дальнейшем рост новообразований. Кроме того, интраоперационную травму миометрия можно считать повреждающим фактором, ингибирующим синтез факторов роста и пролиферацию миоцитов, способствующих рецидивам миоматозных узлов .

Снижение вероятности рецидива опухоли возможно путём назначения адъювантной терапии препаратами, блокирующими гормональную стимуляцию образующихся и оставшихся после операции миоматозных узлов, что подавляет процессы гипертрофии и гиперплазии миоцитов. Базовыми в послеоперационной терапии ведущие отечественные гинекологи считают препараты, блокирующие выработку прогестерона и рецепторов к нему .

Сравнительные результаты адъювантной терапии различными группами лекарственных средств демонстрирует работа, проведённая в 2011 году на кафедре акушерства и гинекологии Казанского государственного медицинского университета .

Всего в исследование были включены 99 женщин в возрасте от 19 до 42 лет, перенёсших энуклеацию миоматозных узлов лапаротомным, лапароскопическим или трансцервикальным доступом. Всех пациенток разделили на три группы — по 33 женщины в каждой. В первой группе (n=33) назначали препарат антигестагенового ряда с содержанием мифепристона («Гинестрил») по 50 мг ежедневStatusPraesens / 12

АЪЮВАНТНАЯ ТЕРАПИЯ АНТИГЕСТАГЕНАМИ

И аГнРГ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ РЕЦИДИВОВ

ПОСЛЕ КОНСЕРВАТИВНОЙ МИОМЭКТОМИИ

ХАРАКТЕРИСТИКА ГРУПП ИССЛЕДОВАНИЯ

–  –  –

ВЫВОД:

ТЕРАПИЯ МИФЕПРИСТОНОМ В ДОЗЕ 50 МГ ПО МЕНЬШЕЙ МЕРЕ ТАК ЖЕ ЭФФЕКТИВНО

ПРЕДОТВРАЩАЕТ РЕЦИДИВЫ МИОМ, КАК ЛЕЧЕНИЕ аГнРГ, ОДНАКО ЗАНИМАЕТ 4 МЕС,

А НЕ 6, БОЛЕЕ УДОБНА ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ (PER OS) И НЕ СОПРОВОЖДАЕТСЯ

СИМПТОМАТИКОЙ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ МЕНОПАУЗЫ

13 / StatusPraesens но в течение 4 мес. Во второй группе (n=33) применяли аГнРГ (трипторелин или лейпрорелин) по 3,75 мг внутримышечно 1 раз в 28 дней в течение 6 мес .

В контрольную группу вошли 33 женщины, отобранные по принципу «копи–пара»

из числа пациенток, имеющих противопоказания к адъювантной терапии или отказавшихся принимать гормональные препараты по тем или иным причинам. Лечение назначали с 8-го дня после операции. В течение 3 лет пациенткам каждые 3 мес проводили трансвагинальную эхографию в 3D-режиме с допплерометрией потоков .

Факт рецидива миомы констатировали при обнаружении как минимум одного миоматозного узла более 1 см в диаметре. Для оценки эффективности адъювантной терапии исследовали динамику показателя основного индуктора ангиогенеза — сосудисто-эндотелиального фактора роста (СЭФР) в плазме крови пациенток до и после миомэктомии и на фоне медикаментозного лечения .

Выяснилось, что терапия с применением препарата антигестагенового ряда или аГнРГ полностью не предотвращает повторное возникновение опухоли, однако снижает риск рецидива миомы в 4,25 раза (95% ДИ 2,87–9,4; р0,0001) и увеличивает время ремиссии, предоставляя пациенткам возможность реализации репродуктивной функции (см. инфографику) .

В раннем послеоперационном периоде, со 2-го дня после операции, у всех пациенток регистрировали рост концентрации СЭФР. Степень прироста коррелиМноголикая молекула Сотрудники кафедры физиологии и нейробиологии одного из медицинских университетов Китая представили на PubMed в 2014 году результаты любопытного исследования25 .

Как оказалось, мифепристон благодаря антиглюкокортикоидному действию вполне может быть рекомендован для лечения психотической депрессии — острой формы депрессии, для которой характерны приступы психоза .

У пациентов, страдающих этим заболеванием, заметно повышено количество циркулирующих глюкокортикоидов, что приводит к нарушению регуляции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. Серотонин функционально вовлечён в различные поведенческие реакции, а уровень нейромедиатора в плазме служит перспективным маркером прогрессирования депрессии .

В ЦНС серотонинергическая передача происходит путём обратного захвата серотонина через транспортёра серотонина .

Мифепристон регулирует экспрессию серотонина в сторону ослабления его активности не по прямому пути действия, а за счёт блокировки переносчика, транспортирующего нейромедиатор. Конечно, выводы ещё делать рано, поскольку опубликованное исследование проводили на животных моделях .

Но вполне возможно, что в дальнейшем будут открыты новые свойства мифепристона, а препараты с его содержанием «заиграют» новыми терапевтическими возможностями .

StatusPraesens / 14 ровала с размерами миоматозных узлов, что может косвенно свидетельствовать о влиянии объёма операционной травмы миометрия на интенсивность экспрессии фактора роста .

За период с 8-го дня после операции до конца 1-го месяца адъювантной терапии у пациенток, принимавших антигестаген, концентрация СЭФР снизилась в среднем почти в 2 раза, а через 4 мес лечения — на 60,2%. Такие существенные показатели объяснимы. В промторной области гена СЭФР выявлен участок, потенциально способный связывать рецептор прогестерона. Мифепристон блокирует этот рецептор по конкурентному типу и подавляет экспрессию факторов роста .

В группе пациенток, принимавших аГнРГ, происходило умеренное снижение уровня СЭФР в сравнении с показателями 8-го дня после операции — на 35,2% через месяц лечения и на 45,2% к концу 4-го месяца терапии .

Через год после операции концентрация СЭФР в плазме крови приблизилась к дооперационным показателям во всех группах. При этом у пациенток, принимавших аГнРГ, её повышение происходило быстрее, чем в группе женщин, получавших препарат с мифепристоном. Обращало на себя внимание увеличение концентрации СЭФР к концу первого года у пациенток, которым в ходе УЗИ диагностировали новые миоматозные узлы. Это подтверждает предположение о возможном участии СЭФР в патогенезе рецидива миомы матки .

Автор другого исследования8 публикует информацию о том, что значимой клинической перспективой применения мифепристона при небольших миомах матки в пременопаузе можно считать пульс-терапию 6-месячными курсами с интервалами в 9 мес вплоть до естественной менопаузы. Именно это, как показывает практика, позволяет избежать гистерэктомии значительному количеству пациенток .

Такая постановка вопроса у больных миомой матки старшей возрастной группы стала возможной после введения Европейским медицинским агентством определения PAEC (PRM-associated endometrial changes — изменения эндометрия, ассоциированные с использованием модуляторов прогестероновых рецепторов) — абсолютно доброкачественные и быстро обратимые незначительные утолщения эндометрия, регистрируемые на УЗИ при использовании модуляторов рецепторов прогестерона .

–  –  –

ООО «Медиабюро Статус презенс» .

105082, г. Москва, ул. Б. Почтовая, д. 26в, стр. 2, Бизнес-центр Post-Plaza, оф. 613 .

Тел.: +7 (499) 346 3902, e-mail: info@praesens.ru, www.praesens.ru .

–  –  –






Похожие работы:

«ПУЗИКОВА АЛЛА ВЛАДИМИРОВНА ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ПЕРФОРАТИВНЫМ ХОЛЕЦИСТИТОМ 14.01.17 хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград –2018 Работа выполнена в федеральном государственном бюджетном образ...»

«НАУЧНЫЕ ВЕДОМОСТИ Серия Медицина. Фармация. 2011. № 10 (105). Выпуск 14 51 УДК 616.12 П 12 ОСНОВНЫЕ КОНЦЕПЦИИ ПОСТИНФАРКТНОГО РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ МИОКАРДА ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА Д.Н. ПЕРУЦКИЙ 1 В данном обзоре обсуж даю тся патофизиологические кон­ Т.И. МАКЕЕВА 2 цепции, объясняющ ие развитие ремоделирования миокарда л е­ С.Л. КОНСТАНТИНОВ 1 вого ж елу...»

«Ныссдят по вторникам, четвергам и субботамотдельным прило жением в газете „Знамя Револоции для городских подиисчиков № 58 Четверо, 22 сентября 1921 г. Jft 58 . — Губвом довалят ла сведепяя ПАРТИЙНЫЕ" всех ко*.яч"5к, что двл" восииого полотлели с ликви...»

«Bulletin of Medical Internet Conferences (ISSN 2224-6150) 168 2015. Volume 5. Issue 3 ID: 2015-03-23-R-5257 Обзор Лукина Е.В., Лукина О.А. Гетерогенность мигрени (клинический семейный случай) ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава...»

«© А.А. Терешин, Г.В. Алексеев, 2015 УДК 528.48:624.21 А.А. Терешин, Г.В. Алексеев РЕКОМЕНДУЕМАЯ МЕТОДИКА РАБОТ ПО ОРГАНИЗАЦИИ ГЕОДЕЗИЧЕСКОГО МОНИТОРИНГА ЗА ДЕФОРМАЦИЯМИ ЗДАНИЙ ГОЛГОФО-РАСПЯТСКОГО АНЗЕРСКОГО СКИТА НА О. АНЗЕР СОЛОВЕЦКОГО АРХИПЕЛАГА Проанализированы все возможные варианты использования традиционных геодезических...»

«УДК 159.9-316.6 ББК 88.53 Б-43 Теоретико-эмпирические основания коммуникативной компетентности среднего медицинского персонала Белялова М. А. Деды А. А МАОУВО "Краснодарский муниципальный медицинский институт высшего сестринск...»

«TAU-4.IP TAU-8.IP TAU-8.IP-W Руководство по эксплуатации Абонентский шлюз IP-телефонии имя пользователя: admin пароль: password Версия программного обеспечения Версия прошивки # 2.3.0 Версия документа Дата выпуска Содержание изменений Верс...»

«Вирусная панлейкопения кошек. Вирусную панлейкопению кошек (FPV), также довольно часто называют кошачьей чумкой. Это весьма заразное вирусное заболевание мелких и средних представителей семейства кошачьих, которое может наносить довольно серьезный...»




 
2019 www.mash.dobrota.biz - «Бесплатная электронная библиотека - онлайн публикации»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.