WWW.MASH.DOBROTA.BIZ
БЕСПЛАТНАЯ  ИНТЕРНЕТ  БИБЛИОТЕКА - онлайн публикации
 

«РУКОВОДСТВО ПО ПАЛЛИАТИВНОЙ ПОМОЩИ ПРИ ВИЧ/СПИДе Москва КРАТКОЕ КЛИНИЧЕСКОЕ РУКОВОСТВО ПО ПАЛЛИАТИВНОЙ ПОМОЩИ ПРИ ВИЧ/СПИДе Под редакцией доктора медицинских наук, профессора Г. ...»

КРАТКОЕ КЛИНИЧЕСКОЕ

РУКОВОДСТВО

ПО ПАЛЛИАТИВНОЙ

ПОМОЩИ

ПРИ ВИЧ/СПИДе

Москва

КРАТКОЕ КЛИНИЧЕСКОЕ

РУКОВОСТВО

ПО ПАЛЛИАТИВНОЙ ПОМОЩИ

ПРИ ВИЧ/СПИДе

Под редакцией доктора медицинских наук,

профессора Г. А. Новикова

Москва

Составители:

М. А. Вайсман, кандидат медицинских наук, доцент Б. М. Прохоров, кандидат медицинских наук, доцент С. В. Рудой, кандидат медицинских наук, доцент Руководство разработано при поддержке Открытого Института Здоровья .

Издается в рамках проекта ГЛОБУС .

ОГЛАВЛЕНИЕ

Список сокращений

Введение

ВИЧ и паллиативная помощь

Эпидемиология ВИЧ/СПИДа

Клинические проблемы при ВИЧ/СПИДе

Стратегия и цели паллиативной помощи

Опережающее планирование паллиативной помощи

Паллиативная помощь при неопределенном прогнозе жизни..........29 Психологические и семейные проблемы у пациентов с ВИЧ/СПИДом

Боль при ВИЧ/СПИДе

Специфические болевые синдромы у пациентов с ВИЧ инфекцией

Оценка боли при ВИЧ/СПИДе и выбор лечебной тактики..............51 Фармакотерапия боли при ВИЧ/СПИДе



Препятствия на пути лечения боли при ВИЧ/СПИДе

Заключение

Приложение. Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ инфекции и СПИДе (март 2004 г.) .

Раздел V. Паллиативная помощь

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВААРТ высокоактивная антиретровирусная терапия ВДП воспалительная демиелиниезирующая полиневропатия ВИЧ вирус иммунодефицита человека ВОЗ всемирная организация здравоохранения ВПГ вирус простого герпеса ВПЧ вирус папилломы человека ВЭБ вирус Эпштейна Барра МАК Mycobacterium avium комплекс НПВП нестероидные противовоспалительные препараты РСР пневмония, вызванная Pneumocystitis carinii ПСН преимущественно сенсорная невропатия СК саркома Капоши СПИД синдром приобретенного иммунодефицита ЦМВ цитомегаловирус d4T ставудин ddC зальцитабин ddI диданозин

ВВЕДЕНИЕ

За последние 20 лет СПИД из нового, быстро приводящего к фаталь ному исходу заболевания превратился в хроническую болезнь, под дающуюся лечению. Такая закономерность прослеживается в инду стриально развитых странах, где разработаны методы специфической терапии, давшие надежду многим людям, живущим с ВИЧ. Однако даже сейчас, в эру «высокоактивной антиретровирусной терапии»

(ВААРТ) ВИЧ/СПИД остаются важной причиной заболеваемости и смертности во многих популяциях взрослых лиц молодого возраста, поэтому повышенное внимание к паллиативной помощи и вопросам завершения жизни являются ключевыми аспектами клинического ухода и лечения данного контингента пациентов. В первые годы эпи демии СПИД клиницистам пришлось познакомиться с паллиативной помощью по необходимости, так как не было никакой надежды на избавление от болезни методами существующей тогда терапии .

Сегодня, несмотря на разработку ВААРТ и появление все больших возможностей успешной борьбы с прогрессирующим течением ВИЧ инфекции, сохраняется необходимость включения паллиативной помощи в комплексное лечение пациентов со СПИДом .



Терапевти ческие и паллиативные подходы должны осуществляться не по прин ципу «или или», а по принципу «как,... так и...», причем ни одна из этих парадигм не должна полностью заменять собой другую. В дан ном клиническом руководстве обсуждаются важные клинические вопросы паллиативной помощи больным СПИДом, связанные, в пер вую очередь, с болью и другими мучительными симптомами, а также психологическими и функциональными проблемами. Описываются виды и частота распространенности патологических симптомов у больных ВИЧ инфекцией, дается краткий обзор принципов их лечения, более подробно рассмотрены этиология и алгоритмы лече ния боли, анализируются препятствия, стоящие на пути адекватного лечения интенсивной боли у больных СПИДом .

ВИЧ И ПАЛЛИАТИВНАЯ ПОМОЩЬ

Исходя из мирового опыта, накопленного в области изучения ВИЧ/ СПИДа и паллиативной медицины, очевидно, что успешное лечение можно обеспечить при помощи эффективного внедрения принципов и концептуальных основ паллиативной медицины в комплексное ока зание медицинской помощи и услуг людям, страдающим СПИДом .

Такая интеграция оправдывает ожидания, стоит на защите интересов пациента и акцентирует внимание на семейной терапии, помогая ре шать многочисленные проблемы, с которыми приходится сталкивать ся данному контингенту пациентов. Для этого необходимо расширить понятие паллиативной помощи и определить весь ее потенциал в улучшении качества оказания медицинских услуг и повышении ка чества жизни людей, страдающих СПИДом.

Бюро ВОЗ по ВИЧ/ СПИДу совместно со своей Рабочей группой по паллиативной помо щи при ВИЧ разработало и выдвинуло следующее рабочее определе ние этого понятия:

«Паллиативная помощь является методом лечения, при котором основное внимание сосредотачивается на отдельном пациенте, а также на семейной терапии. Паллиативная помощь направлена на оптимиза цию качества жизни пациента путем опережающих активных действий, направленных на профилактику и лечение страдания. При ока зании паллиативной помощи наиважнейшая роль отводится междис циплинарному бригадному подходу на всем протяжении заболевания, уделяя основное внимание построению уважительных и доверительных взаимоотношений. В паллиативной помощи рассматриваются и реша ются вопросы, связанные с физическими, интеллектуальными, эмоцио нальными, социальными и духовными потребностями. В процессе ока зания паллиативной помощи регулируются вопросы независимости пациента, его свобод, доступа к информации, а также свободы выбора» .

Паллиативная помощь является дополнительным, а не альтернатив ным, видом ухода и лечения, ее необходимо оказывать не только в случаях, когда терапия, направленная на излечение, оказалась неэф фективной. Было бы непростительной ошибкой прибегать к паллиа тивному подходу только на последних этапах заболевания. Можно только представить себе шок, который испытывает человек, впервые узнавший, что ему поставлен первичный диагноз ВИЧ инфекции, или задуматься о физических и душевных страданиях, которые являются субстратами наркомании или других проявлений нездорового образа жизни, приведших к заражению ВИЧ, чтобы понять важную роль применения принципов паллиативной помощи на всех этапах данного заболевания .



Оказывающие помощь лица должны сосредоточить основное внимание на комфорте, ослаблении страданий и качестве жизни пациентов в процессе всего заболевания. Паллиативная помощь при ВИЧ/СПИДе должна быть способна адаптироваться к варьирующему по степени тяжести, но, в конечном счете, ухудшаю щемуся течению заболевания. Безусловно, нельзя недооценивать основополагающую роль соблюдения больными режима специфичес кого лечения и схемы приема лекарственных средств для стабили зации течения заболевания, однако не менее важными являются и другие факторы оптимизации клинического исхода. Среди этих фак торов следует отметить широкий диапазон трудно контролируемых общественно экономических, а также личностных характеристик — понимание особенностей течения заболевания; полномочия в отно шении личного здоровья; безопасное место проживания; свобода от боли и причиняющих страдания симптомов; полноценное питание;

лечение от наркотической зависимости, депрессивных состояний и других психических расстройств; надежда; адекватная помощь друзей, членов семьи и других лиц, оказывающих помощь и уход, особенно при снижении функционального статуса и прогрессирова нии заболевания. Эти проблемы можно успешно решать в рамках паллиативной помощи при правильном подходе к пациенту со сторо ны медицинского персонала, социальных работников, членов семьи пациента, близких людей, а также системы здравоохранения. Настоя щее руководство дает краткий обзор основных клинических проблем при ВИЧ/СПИДе и более детально описывает лечебные подходы к те рапии боли у больных СПИДом, поскольку этот аспект является одним из ключевых .

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ВИЧ/СПИДа

С начала 1980 х годов СПИД быстро стал ведущей причиной смерти у лиц молодого возраста в США. Достижения в ВИЧ специфической терапии и лечении СПИДа в середине 1990 х годов привели к некото рому снижению смертности, а с включением в 1996 году в лечение ингибиторов протеаз показатели смертности значительно сократи лись. Тем не менее, частота возникновения новых случаев инфициро вания ВИЧ не снижается. В результате этих тенденций смертность, связанная со СПИДом, продолжает оставаться важным феноменом, поскольку число пациентов, живущих с ВИЧ, растет. По оценкам спе циалистов, в 2003 году ВИЧ заразились всего около 4,8 миллиона людей — больше чем за любой другой предшествующий год. Сегодня на нашей планете около 37,8 миллиона живут с ВИЧ, который только в 2003 году убил около 2,9 миллиона человек, а начиная с 1981 года (когда были установлены первые случаи СПИДа), более 20 миллио нов. Эпидемия прогрессирует очень динамично и меняется по своему характеру, поскольку вирус использует новые возможности для рас пространения. Для самоуспокоенности не должно оставаться места нигде, так как фактически ни одна страна в мире не осталась неза тронутой. Наиболее пострадавшими в Восточной Европе являются Латвия, Российская Федерация, Украина и Эстония, однако ВИЧ по прежнему распространяется в Беларуси, Казахстане и Молдове. В этом регионе эпидемия СПИДа не проявляет признаков ослабления. В 2003 году здесь заразилось 230 000 человек, в результате чего общее число людей, живущих с этим вирусом, достигло 1,5 млн. За прошлый год, по разным оценкам, от СПИДа умерли около 30 000 человек. В России пик заболеваемости отмечен в 2001 году (88 577), после чего число зарегистрированных новых случаев ВИЧ инфицирования стало еже годно снижаться (37 336 в 2004 году). Возможно, это происходит пото му, что тестирование проведено среди почти всех потребителей инъекционных наркотиков, а также благодаря изменениям в характере проведения тестирования. Основной движущей силой эпидемии остается употребление инъекционных наркотиков, бурно распростра нившееся за годы социальных перемен в странах СНГ. Следует при знать, что самое большое число людей, живущих с ВИЧ в этом реги оне, зарегистрировано в Российской Федерации — 318 394 (по данным Федерального научно методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом Минздрава РФ). По другим оценкам, в России ВИЧ позитивных людей около 860 000 (420 тыс – 1,4 млн) .

В эру до ВААРТ СПИД был быстро приводящим к фатальному ис ходу острым инфекционным заболеванием, которое характеризова лось множественными типичными оппортунистическими инфекци ями, быстрым упадком сил и смертью, наступающей в течение нескольких месяцев после установления диагноза. Влияние специфи ческого лечения на естественное течение ВИЧ инфекции в настоящее время привело к гораздо более изменчивой траектории заболевания для многих пациентов. Для некоторых людей ВААРТ означает воз можность полного возвращения функций и здоровья, при этом ВИЧ инфекция считается хроническим состоянием, которое не оказывает значительного влияния на повседневное качество жизни. Для большинства других лечение означает «замену смерти на инвалид ность», с переходом заболевания в хроническую фазу, которая характеризуется обострениями, ремиссиями и, в конце концов, увя данием и смертью; то есть, просто увеличивается срок выживаемости от постановки диагноза до момента смерти. Таким образом, за доволь но короткое время историческая эволюция заболевания ВИЧ (быстрое течение которого от момента постановки диагноза до летального исхода когда то напоминало клиническую картину, наблюдаемую при неизлечимых видах рака), сдвинулась к траектории, которая более типична для таких хронических прогрессирующих заболеваний, как застойная сердечная недостаточность, хронические обструктивные заболевания легких или цирроз печени, однако при большей вариа бельности исходов. Итак, клиническая оценка прогноза и исхода бо лезни становится более затруднительной, чем это было раньше, так как снизилась смертность от СПИДа. Данные эпидемиологического наблюдения и клинических исследований показывают, что смертность среди ВИЧ инфицированных пациентов увеличилась пропорцио нально от сопутствующих патологических состояний (гепатиты В и С, сопутствующие злокачественные образования), а также от употребле ния наркотиков.

Кроме того, для некоторых пациентов даже выгоды и преимущества ВААРТ не всегда достижимы по целому ряду причин:

недоступность лечения, отсутствие возможности выдерживать эффек тивные лечебные режимы, активное употребление наркотических веществ или другие психиатрические расстройства, прогрессирующая резистентность к проводимой противовирусной терапии, другие серьезные сопутствующие заболевания или непреодолимая ток сичность специфических лекарственных средств. Учитывая все эти причины, необходим комплексный лечебный подход для всеобъем лющего охвата проблем пациентов, умирающих от СПИДа. Мы должны стараться обеспечить не только своевременную доступность ВААРТ для всех пациентов, но и необходимую соответствующую пал лиативную помощь после того, как ВААРТ перестала являться вари антом продления жизни. Необходимость сочетать как терапевтичес кий, так и паллиативный подходы при лечении ВИЧ/СПИДа сейчас даже более важна, чем это было до ВААРТ, так как даже доступность специфического лечения не позволяет игнорировать важные пробле мы и вопросы, которые ставит хроническое прогрессирующее заболе вание с течением времени .

АКТУАЛЬНОСТЬ ПАЛЛИАТИВНОЙ ПОМОЩИ

ПРИ ВИЧ/СПИДе В ранние годы эпидемии СПИДа врачи и другие специалисты, заня тые оказанием медико санитарной помощи, столкнулись с заболева нием, которое они не могли понять, не говоря уже о том, чтобы лечить .

Это было время, когда узкая медицинская модель лечения — выделе ние специфических элементов заболевания и затем фокусирование на лечении патологии — была полностью неадекватна перед лицом огромности этого заболевания и его эффектов на пациентов и членов их семей. Парадоксально, но это было время, когда клиницисты осознали важность личного участия, присутствия и сопровождения пациентов на протяжении всего течения болезни, а также необходи мость находиться с пациентами и членами их семей по мере того, как они борются с критическими проблемами, связанными со смертью и умиранием .

Клиницисты научились сосредоточивать внимание на целях оказа ния помощи, поддерживая пациентов в контексте угрожающего жиз ни заболевания и обсуждения вариантов выбора метода лечения с точки зрения качества жизни и предпочтения вида лечения пациен том и членами его семьи, а не принимать решение за своих пациентов (как это происходит при более односторонней и иерархической моде ли, которая часто превалирует в медицинских кругах). При невозмож ности предупредить заболевание или даже вылечить его было важно обеспечить облегчение при помощи ослабления боли, других симпто мов и преодолеть страдания, вызванные прогрессирующим заболева нием. Наступило понимание того, что нужды пациентов являются многомерными — медицинскими, психологическими и духовными, — и что их нужно решать с точки зрения мультидисциплинарного подхода к оказанию помощи, что в конце концов оправдывает эту сложность, особенно в конце жизни. Близкие родственники, члены семьи пациента были также в центре внимания при оказании помощи пациентам на раннем этапе эпидемии СПИДа, и лица, оказывающие помощь, часто присутствовали на похоронах и заупокойных службах, а также оказывали официальные и неофициальные услуги родствен никам, понесшим тяжелую утрату .

Необходимо отметить, что медицинская помощь пациентам со СПИДом в «доВААРТ» эру представляла собой ни что иное, как комплексную паллиативную помощь, и что многие из элементов паллиативной медицины остаются центральными по отношению к общепринятому лечению пациентов с ВИЧ даже в эру специфичес кой терапии.

Действительно, широко используемое Всемирной орга низацией здравоохранения (ВОЗ) определение паллиативной медици ны соответствующим образом описывает комплексное лечение пациентов с распространенными стадиями ВИЧ инфекции:

«Паллиативная медицина занимается изучением и ведением пациентов с активным, прогрессирующим заболеванием на поздних стадиях, для которых жизненный прогноз ограничен, и целью лечения является улучшение качества жизни. Паллиативная медицина представляет собой активное тотальное лечение пациентов, у которых болезнь не отвечает на терапевтическое лечение. Борьба с болью, другими симптомами, а также психологические, социальные и духовные аспекты приобретают первостепенно важное значение. Целью паллиативной помощи является достижение наилучшего качества жизни пациентов и членов их семей» .

Закономерным следует считать появление нового поколения специалистов, которые не застали раннюю эру лечения СПИДа и пришли к пониманию паллиативного подхода внутри терапевтичес кой парадигмы ВААРТ. Не вызывает сомнения, что эта парадигма имеет более точную медико биологическую тенденцию, и маловеро ятно, что она объединит проблемы паллиативной помощи и ведения пациентов в конце жизни, так проблемы конца жизни становятся все менее неизбежными, чем раньше. Однако важно признать, что «изле чивающая» дихотомия по сравнению с паллиативной является лож ной. Если в настоящее время и есть специалисты исследователи, которые верят в возможность эрадикации ВИЧ или излечения от СПИДа, то их очень мало. В действительности, более реальная оценка приводит к заключению, что ВИЧ инфекция является хроническим прогрессирующим заболеванием, которое у одних пациентов можно успешно лечить, но которое у других может приводить к значительной смертности. В то время как страстно ведется поиск и расширение выгод ВААРТ и других нозологически специфических методов тера пии, мы должны быть готовы предвидеть и решать важные аспекты паллиативной помощи и лечения в конце жизни, с которыми многие (если не все) из наших пациентов столкнутся в тот или иной момент по ходу своего заболевания .

Иначе мы рискуем изолировать или неосоз нанно лишить наших пациентов помощи, когда специфическая терапия перестанет быть эффективной или не подойдет для оказания действенной помощи на поздних этапах болезни. Чем больше мы стремимся сосредоточиться на терапии, тем меньше фокусируем внимание на пациенте. Действительно, некоторые специалисты, оказывающие помощь ВИЧ инфицированным, испытывают растущее разочарование, когда пациенты не придерживаются ВААРТ, и соблю дение режима лечения становится основной платформой для взаимо действия (или конфликта) между врачом и пациентом. Этот конфликт в конце концов становится разрушительным для взаимодействия, особенно с пациентами, которые напрямую отказываются от лечения .

Сложившаяся ситуация может угрожать основам взаимоотношений, которые построены на простом соблюдении рекомендованной схемы антиретровирусного лечения .

Вместо ложной дихотомии либо лечебной, либо паллиативной так тики в настоящем руководстве говорится о том, что оба подхода необ ходимо рассматривать на протяжении всего течения ВИЧ инфекции .

Вместо простой и вводящей в заблуждение структуры последователь ного специфического лечения, а затем паллиативной помощи, тре буется более динамичная и интегрированная структура, которая учитывает меняющиеся потребности пациента на протяжении хода заболевания, но без жесткого выбора того или иного варианта меди цинской помощи. Совершенно ясно, что на ранних фазах ВИЧ инфекции могут и должны преобладать лечебные или нозологически специфичные методы лечения (ВААРТ, специфические режимы, направленные на профилактику оппортунистических инфекций), а на более поздних этапах большее значение приобретают паллиатив ные подходы (лечение боли и симптомов, вопросы качества жизни в дополнение к продлению жизни по возможности). Однако, как было указано выше, это не просто «или или», а скорее «как, так и»: лечение тошноты и рвоты и желудочно кишечной токсичности в результате ВААРТ может быть ключевым аспектом обеспечения должного соблюдения больными режима и схемы антиретровирусной терапии, а лечение ретинита, вызванного цитомегаловирусом, у умирающего пациента с ежедневным внутривенным введением ганцикловира или фоскарнета может быть важным вопросом качества жизни даже тогда, когда ВААРТ перестает играть должную роль в обращении хода заболевания. Таким образом, важно адаптировать интегрированную модель, которая позволяет включить в комплексное лечение пациента как терапевтические, так и паллиативные элементы. Такая модель лечения наиболее полно реализуется при объединении всех вкладов междисциплинарной бригады. Ключевая роль клинической бригады приобретает наиболее важное значение по мере того, как пациент приближается к концу жизни. После того, как возникает потребность решения проблем физического комфорта пациента, необходимо выполнять важную эмоциональную и духовную работу. Бригада — включая врачей, медсестер и социальных работников, а также служителей культа — может стать неотъемлемой частью системы под держки пациента вместе с родственниками и членами его семьи в про цессе умирания и смерти. Пациенты и члены их семей испытывают всю полноту болезни (со всеми вытекающими медицинскими, психо логическими, социальными и духовными последствиями), при этом междисциплинарная бригада может наилучшим образом применить биопсихологический подход к лечению вне зависимости от потреб ностей, испытываемых в данный период времени. Сложность СПИДа во всех этих аспектах требует такого типа комплексного, совместного и многоуровневого подхода. Хочется надеяться, что опыт специалис тов, столкнувшихся с первой фазой эпидемии СПИДа, не будет поте рян по мере того, как мы будем стремиться обеспечить наших пациен тов всем наилучшим, что может дать специфическая терапия ВИЧ, в то же время помогая им и их близким изменять сложную траекторию этого заболевания, влияющего на качество их жизни .

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ ПРИ ВИЧ/СПИДе

С самого начала эпидемии в клинических исследованиях была документально подтверждена высокая частота боли и других патоло гических симптомов у пациентов со СПИДом. Возникновение боли связывали с различными причинами, в частности:

1. Специфической оппортунистической инфекцией (например, головная боль при криптококковом менингите, боли во внутренних органах при диссеминированном инфицировании Mycobacterium avium — МАК) .

2. Воздействием ВИЧ на системный иммунный ответ (например, дистальная сенсорная полиневропатия; миопатия, связанная с ВИЧ) .

3. Побочными эффектами лекарственных средств, используемых для лечения ВИЧ инфекции (например, дидезоксинуклеозид связан ная периферическая невропатия; головные боли, связанные с прие мом зидовудина; желудочно кишечные расстройства, связанные с применением ингибиторов протеаз) .

4. Неспецифическими эффектами хронического истощающего за болевания, совместно с другими разнообразными причинами .

Некоторые из этих причин становятся менее актуальными в эпоху ВААРТ. В частности, вклад специфической оппортунистической ин фекции в болевые синдромы и другие симптомы при СПИДе сокра тился, так как снизилась частота таких инфекций. Однако следует отметить, что в некоторых случаях частота и распространенность боли едва ли может действительно сократиться со временем. Как это часто бывает при СПИДе, парадокс снижения смертности заключается в том, что, живя дольше, некоторые пациенты могут таким образом быть более подвержены новым осложнениям и боли, как и при отме чаемом увеличении частоты периферической невропатии, которая происходит при более длительной выживаемости больных СПИДом .

Далее, в недавнем примере потенциального перекрывания паллиа тивной и нозологически специфичной терапии при СПИДе, было об наружено, что степень тяжести невропатии, обусловленной СПИДом, связана с уровнями в плазме крови вирусной нагрузки. Это говорит о том, что противоретровирусная терапия может быть полезной не только для лечения, но и профилактики болевого синдрома .


Кроме того, в то время как при помощи ВААРТ и более эффективных профи лактических методов можно уменьшить боль, возникающую на фоне оппортунистических инфекций, лекарственные средства сами по себе могут способствовать возникновению боли и других патологических симптомов (например, побочные эффекты антиретровирусной тера пии), о которых говорилось выше, что может скомпрометировать эф фективное лечение, если при этом также эффективно не проконтро лировать симптомы .

Несмотря на высокую частоту развития боли при СПИДе в несколь ких исследованиях было показано, что боль у пациентов со СПИДом зачастую диагностируется и лечится недостаточно. Эта ситуация мо жет отражать как недооценку большинством врачей влияния боли на качество жизни пациентов, так и нежелание самого пациента серьезно рассматривать любое проявление боли, особенно при упо треблении наркотиков в анамнезе. Независимо от причин неадекват ное лечение боли в итоге приводит к снижению качества жизни паци ентов — исход, который во многих случаях можно предотвратить своевременной диагностикой и правильным лечением. В последние годы совершен значительный прорыв в лечении боли различной этио логии. Сейчас возможно полностью оценить и эффективно лечить боль у пациентов со СПИДом (включая наркоманов) при помощи стандартных методов диагностики и рационального принятия реше ний на основе практики доказательной медицины и здравого смысла .

Эти методы оценки боли и борьбы с ней должны стать неотъемлемой частью фармацевтического арсенала специалистов в области лечения ВИЧ/СПИДа .

Помимо боли у пациентов со СПИДом выявлена высокая частота других симптомов, возникающих чаще на поздних (но не обязательно) стадиях заболевания. Кроме того, в ряде исследований говорится о том, что врачам часто не удается выявить и надлежащим образом лечить широко распространенные симптомы, о которых нередко сообщают больные СПИДом. Среди этих симптомов следует отметить сочетание физических и физиологических состояний, таких как утомляемость, анорексия, потеря веса, депрессия, возбудимость и чув ство тревоги, тошнота и рвота, диарея, кашель, одышка, повышенная температура тела, потливость, зуд и т. д.

Ниже приводятся наиболее распространенные симптомы при СПИДе:

•боль (ноцицептивная, нейропатическая);

•желудочно кишечные (тошнота/рвота, диарея, запор);

•дыхательные (одышка, кашель, мокрота);

•конституциональные (усталость/потеря массы, анорексия, лихорад ка, потливость);

•неврологические (делириум/ажитация, деменция, депрессия);

•дерматологические (сухость кожи, зуд, декубитальные/кожные по вреждения) .

В табл. 1 приводятся краткие обобщенные данные нескольких клю чевых исследований, проведенных в Великобритании, Канаде, Фран ции и Италии, в которых изучали выраженность симптомов у стацио нарных больных с ВИЧ инфекцией. Привлекает внимание тот факт, что в различных популяциях отмечается постоянство симптомов даже при неодинаковых критериях отбора, разных временных периодах и различных методах определения распространенности симптомов .

–  –  –

** в Великобритании не исследовалось Адаптировано по Fantoni M, Ricci F, Del Borgo C, et al. (1997), Kelleher P, Cox S, McKeogh M. (1997), LaRue F, Brasseur L, Musseault P, et al. (1994), Foley F. (1994), Moss V. (1990) .

Интересное дополнение к приведенным фактам представляют дан ные исследования более 3000 больных с ВИЧ инфекцией, получавших лечение в США в 1996 г.

‚ этой выборке частота наиболее распростра ненных симптомов в течение последних шести месяцев была следую щей:

•лихорадка, потливость или озноб (51 %);

•диарея (51 %);

•тошнота или анорексия (50 %);

•онемение, покалывание или боль в конечностях (49 %);

•головная боль (39 %);

•потеря массы тела (37 %);

•вагинальные выделения, боль или воспаление (36 %);

•инфекционный синусит или боль (35 %);

•проблемы со зрением (32 %);

•кашель или одышка (30 %) .

В другом исследовании у пациентов со СПИДом, получавших амбу латорное лечение в Нью Йорке в начале 1990 х годов, было обнару жено в среднем 16,7 текущих настоящих симптомов (при помощи шкалы оценки симптомов), из которых наиболее частыми были бес покойство (86%), утомляемость (85%), грусть (82%) и боль (76%).40 Заслуживает внимания соответствие типов симптомов и их высокая распространенность в этой популяции с данными предварительно опубликованных исследований в относительно невыборочной попу ляции пациентов с ВИЧ инфекцией .

Так же как боль, другие симптомы при СПИДе могут быть вызваны специфическими эффектами оппортунистических инфекций (на пример, потоотделение и лихорадка при диссеминированной МАК инфекции, или одышка при пневмонии, вызванной Pneumocystitis carinii — РСР), явным прогрессированием собственно ВИЧ инфекции (например, потеря веса тела, утомляемость), побочным действием лекарственных средств (например, тошнота и рвота вследствие приема антиретровирусных препаратов) или неспецифическими проявления ми терминальной стадии заболевания (например, депрессия, уста лость, недомогание). Как и в исследованиях распространенности бо ли, большая часть наблюдений относительно частоты симптомов при СПИДе была получена в эру «до ВААРТ» или в самом ее начале, поэтому специфические эффекты определенных оппортунистических инфекций могут быть снижены по мере того, как эти нозологические единицы будут менее распространены.

Тем не менее, проблемы, связанные с лечением симптомов, также выросли, чему способство вали следующие факторы:

1. Продление хронической фазы заболевания у части пациентов с более длительным течением последнего этапа, что требует более вни мательного отношения к лечению симптомокомплекса у этой катего рии больных .

2. Признание широкого кумулятивного диапазона токсичности лекарственных средств и симптоматических последствий, которые происходят у пациентов, находящихся на долгосрочной антиретро вирусной терапии .

3. Сравнительная оценка токсичности лекарственных средств и эффектов прогрессирования заболевания поднимает важные клини ческие проблемы, связанные с конкурирующей эффективностью и токсичностью различных терапевтических вариантов (например, сбалансированный выбор между возможностью обеспечения кратко срочного качества жизни по сравнению с долгосрочным продлением жизни у пациента, ожидающего потенциально токсический антирет ровирусный режим лечения, решая, может ли нозологически специ фичная терапия также оказывать действительное паллиативное воздействие в данной ситуации и т. д.) .

4. Возникновение сопутствующих коморбидных состояний, ослож нивших лечение пациентов со СПИДом, включая хронический вирус ный гепатит (особенно гепатит С), хроническое сопутствующее психиатрическое заболевание и употребление наркотиков .

Клиницисты, обслуживающие пациентов со СПИДом, должны быть знакомы с наукой и практикой паллиативной медицины, которая появилась в качестве быстро развивающейся и набирающей силу спе циальности, получившей широкое развитие в Великобритании, Канаде, США и других странах мира. В России за последние 15 лет достигнуты определенные успехи в развитии данной области здраво охранения. В литературе по паллиативной медицине документально подтверждены впечатляющие успехи в понимании патофизиологии и лечении множества наиболее широко распространенных симптомо комплексов, таких как диспепсия, одышка, утомляемость и потеря веса. В ряде этих работ освещена паллиативная помощь в контексте СПИДа. Большие успехи в последнее время также достигнуты в об ласти психофармакологического лечения депрессии и тревожных состояний, а также других расстройств, включая курацию умирающих больных («помощь в конце жизни») .

Хотя некоторые сложные синдромы и симптомы, такие как боль, требуют внимания специалиста по паллиативной медицине, во многих случаях лица, обеспечивающие первичную медико санитарную по мощь при ВИЧ инфекции, могут выявлять и лечить широкий диапа зон симптомов, используя общепринятые в паллиативной медицине подходы, улучшающие качество жизни пациентов. Фундаментальные знания в области клинической фармакологии должны быть частью клинического опыта каждого специалиста, оказывающего помощь при заболевании СПИДом. Как это сейчас принято в области фарма кологического лечения СПИДа, клиницисты также должны быть знакомы с ожидаемыми возможностями взаимодействия между анти ретровирусными лекарственными препаратами и другими лекарства ми, применяемыми при СПИДе, равно как и с лекарствами, широко использующимися в паллиативной медицине, включая опиоиды, бен зодиазепины, противосудорожные средства, а также седативные и гипнотические препараты. Как было указано в редакционной статье журнала «Pain» в 1986 году: «До 19 века медицинская помощь большей частью была направлена на лечение симптомов, тогда как естественное течение болезни выбирало курс к выздоровлению или смерти. К 1900 году как врачи, так и пациенты обратились к поискам первопричин болезни и конечного средства лечения. В ходе этого нового направления симптомы были расположены с одной стороны как дорожные знаки на одной стороне шоссе, которые вели по направлению к намеченной точке назначения .

Терапия, направленная на явно выраженные симптомы, была очернена и отвергнута как просто симптоматическая... Тем не менее, непо средственное возникновение физических мучений и страданий требует немедленного внимания, в то время как продолжаются долгосрочные исследования фундаментальных методов терапии. Старые методы лечения и оказания помощи и ухода должны быть вновь открыты, и лучшие достижения современной медицины необходимо направить на проведение новых исследований и разработку видов лечения, специально предназначенных для борьбы с болью» .

Такая же комбинированная стратегия не менее актуальна и в отно шении лечения ВИЧ, чем медицинская помощь в целом .

СТРАТЕГИЯ И ЦЕЛИ

ПАЛЛИАТИВНОЙ ПОМОЩИ

Как было сказано выше, паллиативная медицина стремится обеспе чить наилучшее качество жизни пациентам и членам их семей с ис пользованием модели, в которой целями терапии являются совмест ная разработка лечения как специалистами, оказывающими помощь, так и пациентами и членами их семей. В этой модели подчеркивается значение общения, сотрудничества и уважения желаний пациентов относительно таких важных вопросов как качество жизни или прекра щение терапии. Ниже приводятся некоторые ключевые аспекты философии паллиативной медицины. Ключевым элементом является понимание, что паллиативная помощь при ВИЧ/СПИДе:

•подчеркивает комплексное лечение пациента в целом и включает медицинские, психологические и духовные аспекты;

•зависит от эффективной коммуникации и построения взаимоотно шений в рамках модели разносторонней экспертной оценки и меж дисциплинарной работы бригады, а не официальной иерархии;

• целью лечения ставит ослабление страданий, контроль симптомов и восстановление функциональной способности пациента;

• не поддерживает цели специальной терапии, не ускоряет смерть и не продлевает жизнь;

• считает, что субъективный опыт пациентов (например, боль, другие симптомы) является таким же важным аспектом, как и объективные клинические данные;

• считает, что лечебную тактику определяет не диагноз, а пациент в соответствии с желанием и определенными целями;

• не приравнивает смерть к поражению, а скорее считает ее естес твенным завершением жизни; задачей клинициста считает обеспе чение комфорта, а не самоустранение от лечения;

• предусматривает разработку индивидуального лечения боли для каж дого пациента в соответствии с его жизненными ценностями и пред почтениями, а не по одностороннему решению врача .

Философия паллиативной медицины берет начало из модели лече ния, которая радикально отличается от знакомой иерархической мо дели, где доминирует врач, и которая характеризует большинство современных медицинских подходов, особенно по поводу заболева ний, для которых потенциально существуют эффективные методы лечения .

Паллиативный подход, при котором врачи и их пациенты вместе работают над трудными клиническими решениями, и при котором имеется множество неопределенностей, нюансов и нет «правильного ответа» — определял большую часть лечения СПИД в эру «до ВААРТ»

и был более конструктивным. В этой обстановке клиницисты научи лись работать сообща с пациентами и членами их семей для выясне ния целей и задач лечения, для определения важных вопросов и проб лем, связанных с качеством жизни и концом жизни, а также удобных для пациентов и членов их семей путей преодоления трудностей прогрессирующего неизлечимого заболевания .

С появлением эффективной нозологически специфической тера пии, фокус лечения сдвинулся в сторону излечивающих или квази излечивающих методов, цель которых однозначна и определена врачом. Настоящее руководство призвано обеспечить выбор рацио нального и логического решения на основании совместного паллиа тивного подхода к рутинному клиническому принятию решения во взаимодействии клиницистов со своими пациентами. Намерением было не отказаться от терапии или приуменьшить значение достиже ния определенного объективно измеряемого исхода (направляющая терапия для достижения невыявляемой вирусной нагрузки ВИЧ или постоянное повышение клеток CD4+), а скорее создать мотивацию для медицинских работников к тому, чтобы они осознали, что превы ше всего стоит пациент, который вынужден жить со своим заболева нием, и что цели лечения предназначены для пациента, а не для врача .

Например, чрезвычайно узкий фокус на протоколы антиретровирус ного лечения и технические подробности лечения ВИЧ не принесут пользу ни состоянию пациента, ни укреплению взаимоотношений «пациент врач» .

Сосредоточение внимания на целях во имя пациента и членов его семьи обеспечивает такое положение дел, когда будут приниматься такие решения, которые не нарушают важных опасений пациента и его семьи. Можно предложить терапевтическое или паллиативное вмешательство, или и то и другое, но не одностороннее, ведомое диагностическими или терапевтическими алгоритмами, а скорее конструктивное, сообразное приоритетам и ценностям пациента и его семьи. Определенная часть этой работы требует времени, она может быть более открытой, чем узкий фокус на результатах тестов и соблю дении больными режима лечения, что стало доминировать при рутинных амбулаторных посещениях пациентов, получающих ВААРТ .

Этот совместный подход также представляет собой определенную проблему для и без того загруженных работой специалистов первич ной медико санитарной помощи, которые в своей практике уже испытывают значительное временное давление и возможно возросшее количество более длительно выживающих больных со СПИДом. Тем не менее, если мы хотим эффективно и качественно оказывать помощь этим пациентам и членам их семей, важно фундаментально работать в рамках такой совместной комплексной программы .

Специфические примеры некоторых наиболее распространенных сценариев (в том числе решение о паллиативном и/или нозологически специфическом лечении в контексте принятия решений на основе целей лечения, а не простых алгоритмов «диагноз лечение») включают следующие:

•применение трансфузий, психостимуляторов и кортикостероидов для лечения утомления у пациентов на поздней стадии болезни, с ВААРТ или без нее;

•агрессивная противорвотная терапия по поводу тошноты и рвоты, вызванных ингибиторами протеаз, или, как альтернатива, пересмотр режимов антиретровирусной терапии, если эти побочные эффекты не поддаются успешному лечению;

•длительная супрессивная терапия внутривенным введением фос карнета или ганцикловира по поводу цитомегаловирусного (ЦМВ) ретинита или внутривенное введение амфотерицина Б по поводу азол резистентного кандидоза даже после прекращения антиретро вирусной терапии и других схем приема профилактических средств у умирающего пациента;

•профилактическое лечение диссеминированного МАК комплекса (например, жаропонижающими средствами, наркотическими аналь гетиками и кортикостероидами) у пациентов с далеко зашедшим заболеванием, нежелающих или неспособных принимать антибак териальные препараты;

•прекращение профилактики МАК или РСР у пациентов, которые, как ожидается, умрут в ближайшее время;

•отмена ВААРТ после очевидной неудачи лечения с оценкой риска/ выгод, а также символической и эмоциональной ценности;

•решение об отмене/отказе от искусственного питания или гидра тации у пациента, неспособного принимать пищу самостоятельно через рот, с учетом пожеланий пациента, оценки функционального и умственного статуса, аспектов качества жизни, социальных и куль турных ценностей;

•реалистичные, а не ложные надежды относительно решения начать ВААРТ или «спасительный» режим у пациентов на поздней стадии (например, возможность антиретровирусного курса, потенциально способного обратить течение болезни, по сравнению с возмож ностью отсутствия ответа у пациента, с возникающими в результате этого неопределенностями прогноза) .

Все вышеуказанные варианты связаны с принятием решений на ос нове учета медицинских показаний и анализа риска/выгоды, а также предпочтений пациентов и членов их семей.

Во всех случаях должно быть ясно, что решения принимаются с учетом специфических целей лечения, включая такие факторы как:

•относительная ценность качества жизни или продления жизни;

•применение агрессивных паллиативных терапевтических вмеша тельств для уменьшения побочных эффектов других ВИЧ специфи ческих лекарственных препаратов;

•использование определенных видов нозологически специфичного лечения, главным образом с намерением проводить паллиативную помощь или лечение, сфокусированное на качестве жизни пациента;

•решение не продлевать жизнь «во что бы то ни стало» после того, как перейден определенный важный порог (прогрессирующее слабо умие, неспособность принимать пищу или лекарственные препара ты перорально) .

Ясно, что этот подход к принятию решений уместен в более неодно значной и неопределенной ситуации, чем простая оценка эффектив ности антиретровирусного лечения путем измерения суррогатных лабораторных маркеров, но это не менее важно и во многом более проблематично. В табл. 2 приведены наиболее распространенные симптомы при СПИДе с их изменчивой возможной этиологией и примерами как нозологически специфичных видов терапии, так и паллиативной помощи. В конкретной ситуации подходящими могут быть тот или иной подход, либо оба в зависимости от стадии заболевания пациента, его функционального статуса, симптоматичес кой нагрузки, риска и возможных выгод терапии, а также высказан ных предпочтений лечения и целей .

–  –  –

ОПЕРЕЖАЮЩЕЕ ПЛАНИРОВАНИЕ

ПАЛЛИАТИВНОЙ ПОМОЩИ

Акцент на целях лечения определяет концепцию «опережающего планирования», которое включает как медицинские, так и психологи ческие элементы предстоящего лечения. Медицинские аспекты вклю чают в себя:

•принятие взвешенного решения о рисках и выгодах специфических видов терапии (например, антиретровирусная терапия, режимы химиотерапии и т. д.);

•значение элементов качества жизни при этих решениях (например, выбор между потенциально токсическим длительным интенсивным вмешательством, которое может продлить жизнь, и паллиативными мероприятиями, которые могут улучшить краткосрочное качество жизни, но не продлить ее);

•решение об определении круга медицинских вмешательств (напри мер, сердечно легочная реанимация, искусственное кормление или гидратация, повторная госпитализация пациента, получавшего ме дицинскую помощь на дому) .

Психологические вопросы, которые необходимо решать, могут включать:

•спокойное или конфликтное отношение в семье к принятию реше ний о плане лечения;

•чувство вины или другое эмоциональное «незавершенное дело», которое может оказать влияние на пациента при планировании лечения;

•беспокойство при любом ограничении терапевтического воздей ствия, воспринимаемом как отказ от пациента или нежелание медиков проводить лечение .

Обсуждение «опережающего планирования» должно быть постоян ным и выжидательным, к нему следует многократно возвращаться по мере необходимости. Эти вопросы нужно обсуждать по возможности полно и включать в повседневный уход и лечение, а не ждать пока наступит кризис, такой как острое смертельное осложнение или потеря способности обсуждения. Многие лица, оказывающие помощь в рамках парадигмы «или или» (т. е. или лечебный, или паллиативный подход), могут неосознанно откладывать эти обсуждения до момента, когда пациент начинает стремительно умирать, и обсуждение целей лечения и принятие решения о конце жизни становится, мягко гово ря, неуместно в рамках текущей терапевтической модели. Однако при осуществлении «опережающего планирования» подход к нему должен быть позитивным, уважительным и ориентированным на ценности, культурные верования и терапевтические предпочтения пациента и членов его семьи. Члены семьи и/или другие близкие и заинтересован ные лица должны привлекаться как можно раньше к обсуждению и принятию решений о доверенных лицах в медико санитарной помо щи и других лицах по наследственным делам и опеке, которые будут ответственны за принятие соответствующих решений. Эту информа цию необходимо ясно и четко доводить до сведения других назначен ных лиц .

Пациенты с ВИЧ/СПИДом часто являются лицами молодого возраста, стоящими перед лицом жизнеугрожающего заболевания, у которых могут быть маленькие дети, и которые могут страдать от не престижности своего положения и социальной уязвимости, испыты ваемой людьми, страдающими СПИДом. Несмотря на очевидную сложность этих психосоциальных вопросов было обнаружено, что они вряд ли обсуждали эти вопросы с лицами, оказывающими помощь .

Практика «опережающего обсуждения» о предстоящем лечении, как подчеркивают специалисты, активно поднимающие эти вопросы и ис кренне борющиеся с препятствиями на пути этих обсуждений, помо гает предупредить многие проблемы до того, как они возникнут в условиях острого кризиса, который потребует принятия неотложных решений, связанных с вопросом жизни и смерти. Не будучи проявле нием отказа от лечения или навязывания пациенту ценностей, выжи дательное и опережающее планирование терапии заранее является способом дать возможность пациентам и членам их семей принимать решения, которые действительно отвечают их основным убеждениям, ценностям и интересам. Наиболее эффективный способ достижения такого принятия решения лежит в контексте междисциплинарной бригады (врач, медсестра, социальный работник, священник, а также другие специалисты, в зависимости от обстоятельств), которая может помочь пациенту и его семье быстрее усвоить всю многоуровневую информацию. Не случайно, что философию и практику хосписного ухода явно объединяет подход междисциплинарной бригады в повсе дневном уходе за умирающими пациентами, и эта схема не менее важна для комплексного лечения пациентов с ВИЧ/СПИДом .

ПАЛЛИАТИВНАЯ ПОМОЩЬ

ПРИ НЕОПРЕДЕЛЕННОМ ПРОГНОЗЕ ЖИЗНИ

Несмотря на неуклонно подчеркиваемое значение концентрации внимания на целях терапии при принятии информированного реше ния о лечении, необходимо признать, что прогнозирование и ожида ние вероятных исходов ВИЧ инфекции менее определенны и одно родны, чем они были в эпоху до ВААРТ. Парадокс заключается в том, что теперь, когда есть выбор, необходимо, чтобы процесс принятия решений включал эти варианты выбора, поскольку прогноз и «естес твенное течение» ВИЧ инфекции значительно менее явно выражены, чем прежде. В то время как количество клеток CD4+ и анализ вирус ной нагрузки являются великолепным критерием ответа на терапию и на прогноз в целом, возможность эффективной противоретровирус ной терапии (или в качестве альтернативы — отсутствие этой возмож ности, когда нет практически осуществимых вариантов лечения) мо жет полностью изменить прогноз для людей, страдающих СПИДом .

В 1996 г.

Американской Национальной хосписной организацией была сделана попытка выработать критерии, указывающие на веро ятность прогноза менее шести месяцев для пациентов со СПИДом:

Лабораторные показатели:

•CD4+T лимфоциты 25 клеток/мм3;

•ВИЧ РНК 100 000 копий в мл;

•альбумин плазмы 25 г/л .

Клинические состояния:

•лимфома с поражением ЦНС;

•мультифокальная лейкоэнцефалопатия;

•криптоспоридиоз;

•диссеминирование МАК;

•висцеральная саркома Капоши;

•выраженная СПИД деменция;

•токсоплазмоз;

•кардиомиопатия;

•хроническая диарея;

•угрожающая жизни малигнизация;

•выраженная органная недостаточность .

В то время как некоторые из этих критериев могут быть полезными прогностическими маркерами, ни один из них не заменит потенци ально позитивное влияние эффективной антиретровирусной терапии, если она все еще является вариантом выбора. В самом деле, некоторые пациенты были направлены в хоспис, получали паллиативную по мощь, ожидали своей смерти, и как были удивлены сами пациенты, равно как и лечащий персонал, их чудесному выздоровлению (т. н .

«синдром Лазаря») в результате эффективной ВААРТ. В этих случаях принуждение пациентов выбрать подход «или или» было бы безуслов но недобросовестным и неверным. С одной стороны, основываясь на данных о пациенте и специфическом лечении в анамнезе, мы должны учиться точнее прогнозировать, а с другой — быть готовыми также к тому, что в результате проведенных терапевтических мероприятий наши лучшие оценки могут не оправдаться и потерпеть полное фиаско. Эта реальность делает интеграцию паллиативного и лечебного подходов только еще более необходимой, чем раньше .

Одной из проблем, часто возникающих в связи со сложностями прогнозирования и клинического принятия решений в эру ВААРТ, является прекращение антиретровирусной терапии у пациента, кото рый либо не отвечает на проводимое лечение, либо такая реакция маловероятна. Хотя существует противоречивое мнение о том, прекра щать ли терапию даже перед лицом явной неудачи лечения (т. е .

концепция вирусной «пригодности» и возможная выгода антиретро вирусного выборочного давления на динамику репликации вируса даже в условиях высоких вирусных нагрузок и низкого значения пока зателя CD4+), мы должны признать, что выгоды антиретровирусной терапии, даже когда она эффективна, не являются немедленными, и что они должны оцениваться в свете потенциально благоприятного воздействия для профилактики ухудшения в будущем. Таким образом, не лишено оснований задать вопросы: имеет ли терапевтический смысл продолжать антиретровирусную терапию у пациента, умираю щего от рака легких или конечной стадии печеночной недостаточ ности; будут или нет лекарственные препараты давать побочные эффекты в данных условиях или в очевидных конечных стадиях прогрессирующей ВИЧ инфекции. В этих случаях антиретровирусная терапия вряд ли будет иметь значимую выгоду и, вероятно, только внесет дополнительный вклад в терапевтическую неудачу у пациента, который явно умирает, но которому все равно продолжают проводить агрессивную терапию .

Однако, в некоторых случаях у пациента может быть такая сильная эмоциональная вера в продолжение лечения, что абсолютно благоразумно продолжать ее, хотя и без того понятно, что это в той же мере психосоциальное, как и медицинское решение и не более того. Эти примеры подчеркивают значение разъяснения целей терапии, оценки потенциального влияния и вероятных риска и выгод терапии, а также совместной работы с пациентами по выработке прио ритетов и лечебных планов — все это аспекты хороших взаимоотно шений между пациентом и лицом, оказывающим помощь, которые затеняются, если основной упор делается на лечение, а не на пациента .

ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ И СЕМЕЙНЫЕ

ПРОБЛЕМЫ У ПАЦИЕНТОВ С ВИЧ/СПИДом

СПИД всегда создавал уникальные психологические проблемы для пациентов, членов их семей и специалистов, оказывающих помощь, ведь СПИД является угрожающим жизни заболеванием, которым страдают лица молодого возраста, зачастую имеющие многочислен ных здоровых в этом отношении родственников и членов семьи. Это заболевание поднимает трудные проблемы преждевременной смерти, незаконченного дела, наследства, а также права наследников, возни кающие в результате смерти одного или нескольких сонаследников .

Чувство вины, стыда, ярости, гнева и отчаяния могут осложнить эмо циональные проблемы, связанные с вынужденной необходимостью примириться с неизбежным прогрессирующим неизлечимым инфек ционным заболеванием. Некоторые виды поведения, связанного с инфицированием ВИЧ, остаются социально неприемлемыми в определенном контексте, что еще более осложняет и без того крайнюю уязвимость многих пациентов, живущих с ВИЧ/СПИДом .

Несмотря на попытки общественно санитарного просвещения, оста ется значительная степень клейма позора, страха и предрассудков от носительно СПИДа в обществе в целом. В добавок ко всем проблемам, связанным со СПИДом, в эру ВААРТ возникают новые проблемы, связанные в особенности с паллиативной помощью и с лечением в конце жизни. При долгожданном воздействии ВААРТ, начавшемся наиболее выраженно в 1996 году, и последовавшим за этим снижением смертности от СПИДа, неизбежность смертности ближайшего пери ода снизилась. Этот феномен даже привел к идентификации новых потенциальных стресс факторов в результате появления т. н. «второй жизни» у пациентов, которые теперь должны «готовиться к жизни»

вместо того, чтобы «готовиться к смерти». Если снижение риска смер ти можно всячески приветствовать, так как это является облегчением для пациентов и медицинских работников, то тенденция к изолирова нию тех, кто все еще умирает от СПИДа, не может не огорчать, в то время когда надежды людей значительно возросли благодаря эффек тивной противоретровирусной терапии. Как указывалось выше, в то время как смертность от СПИДа снизилась, отмечается тенденция к росту смерти от сопутствующих заболеваний (гепатиты В и С, употребление наркотиков и его последствия, сопутствующие онколо гические заболевания и другие потенциально опасные болезненные состояния) .

В эпоху ВААРТ ранее безжалостный СПИД, как закономерно бы стротекущее фатальное заболевание, более не является таковым — ведь сейчас факт смерти от СПИДа должен перейти из разряда «судь ба» в разряд «трагедии». Хотя в эру «до ВААРТ» смерть у больных СПИДом наступала быстро, современные виды фармакотерапии теперь способны продлить жизнь у некоторых пациентов на много лет .

К сожалению, пациентов, которые не получают пользы от новых лекарственных средств, могут обвинить за «отсутствие» у них ответа на лечение либо за несоблюдение ими режима и схемы лечения. Эти умирающие пациенты иногда подвергаются остракизму, и на них смотрят как на «ненормальных», которые не способны получить поль зу от направленной на спасение жизни эффективной антиретровирус ной терапии. Новую форму вины можно наблюдать как у пациентов, так и у специалистов, оказывающих им помощь, обвиняемых в непра вильном выборе терапии или режима лечения, ставших «причиной»

смерти пациента. С приходом ВААРТ стало больше возможностей терапевтического успеха и больше возможностей терапевтической неудачи, сожаления и вины за плохой выбор метода или упущенные возможности .

Учитывая важность соблюдения режима ВААРТ в качестве сущест венного фактора в определении вероятного успеха программы лечения, не удивительно, что внимание большей части рутинного клинического взаимодействия «пациент медицинский работник»

сосредоточилось на соблюдении параметров лечения и на тщательном мониторинге таких лабораторных показателей как количество CD4+ и анализ вирусной нагрузки ВИЧ. Однако эта тенденция ведет к огра ничению структуры взаимоотношений «пациент медицинский работ ник» вне контекста опыта угрожающего жизни заболевания и приго товления к возможной смерти. В медицине, узко оперирующей в рамках медико биологической модели, в целом имеется склонность не связы ваться с проблемами конца жизни, так как смерть фактически представляет собой «неудачу лечения». Сознательно или нет, но в наше время медицинские работники, оказывающие помощь при ВИЧ/СПИДе, зачастую не чувствуют себя способными адекватно по могать пациентам справляться со своими проблемами перед лицом надвигающейся смерти, так как понимают свою роль как борьбу за излечение болезни. К сожалению, специалисты, оказывающие помощь, иногда настолько чувствуют себя «не у дел», что могут эмоци онально «отодвигаться» от пациентов и принимать меньшее участие в их лечении по мере приближения смерти. Это приводит к тому, что пациенты тяжело переживают не только потери, обусловленные болезнью, но и потенциальную потерю долгосрочных доверительных взаимоотношений со своим лечащим персоналом .

Кроме того, даже перед концом жизни больного клиницисты дол жны выработать глубокое осознание своих личных чувств по отноше нию к предпочтениям пациента. Медицинские работники могут в дей ствительности испытывать негодование по отношению к пациентам из за несоблюдения последними режима антиретровирусной терапии или из за активного употребления ими наркотических средств, или по поводу других видов самоуничтожающего поведения пациентов .

Перепроверка целей лечения и продолжение участия в оказании необходимой помощи и наблюдении за пациентами (без осуждения их пагубного образа жизни или неспособности придерживаться рекомен дованной терапии) будут способствовать поддержанию и укреплению взаимоотношений. Факт в том, что новое поколение специалистов, оказывающих помощь при ВИЧ/СПИДе, не имеет опыта своих стар ших коллег, не имевших возможности избежать смерти пациента или отодвинуть ее ближайшую перспективу при помощи специфической терапии, и это обусловливает дополнительные затруднения, которые испытывают современные клиницисты при решении проблем, связанных с концом жизни пациентов. Есть предпосылки того, что печальный опыт ранних лет эпидемии СПИДа никогда не повторится, и будут извлечены его уроки по важности и необходимости сопро вождения пациентов на протяжении всего заболевания до самой смер ти. Что не менее важно — научиться не рассматривать смерть больного СПИДом как неудачу клинициста, оценивая важное значение поня тия «находиться рядом» и понимание роли «осуществляющего уход», а не обязательно «лекаря». Как упоминалось выше, при определении лечебной стратегии должен возобладать принцип «как специфическая терапия, так и паллиативная помощь», и специалисты по ВИЧ/ СПИДу, адекватно интерпретирующие результаты тестов суррогатных маркеров или назначающие эффективные комплексные режимы антиретровирусной терапии, должны быть также компетентны в профилактике и решении проблем, связанных с уходом из жизни своих пациентов .

Другой областью, где клиницисты могут оказать неоценимое влия ние, является поддержка и просветительская работа среди членов семьи по мере того, как проходят последние стадии заболевания, особенно для пациентов, находящихся в домашних условиях. Посто янные посещения сестринского и другого персонала могут быть край не полезными в решении конкретных проблем и вопросов о прогнозе;

ожидаемых изменений, которые происходят на пути приближения к концу жизни; и некоторых физических, эмоциональных и духовных аспектов, которые могут ожидать членов семей. Было бы чрезвычайно полезным описать эти события, охватывая последние месяцы, недели и дни жизни, вместе с ответными действиями, которые члены семьи могут посчитать полезными для уходящего любимого человека на про тяжении этого отрезка времени. В табл. 3 приводятся рекомендации по содействию, которое клиницист может оказывать лицам, ухажива ющим за пациентом на последних этапах заболевания. Не все эти проявления могут присутствовать у всех больных, и реальное течение болезни может иметь значительные индивидуальные различия .

Как и при других аспектах паллиативной помощи, бригадный под ход и непрерывное взаимодействие во времени являются ключевыми элементами успешных терапевтических взаимоотношений .

–  –  –

Горе и печаль предшествуют потере и следуют за ней с отголосками в будущем для всех вовлеченных лиц. При современной хронической траектории ВИЧ инфекции со множеством осложнений и ремиссий на стадиях увядания пациента члены семей и оказывающие помощь лица часто описывают чувство, будто они находятся на «американских горках», так как постоянное неведение о моменте наступления смерти истощает и является стрессом. Эта неопределенность также вызывает чувство повышенной тревожности, двойственности среди членов семьи (которые желают, чтобы «уж скорее бы все это закончилось», испытывая затем чувство вины по поводу таких мыслей), и такие же противоречивые чувства облегчения, когда наконец наступает смерть .

Эти сложные эмоции требуют чувственного и внимательного отно шения со стороны как медицинского персонала, так и специалистов, оказывающих психологическую помощь, и наилучшим образом их решить под силу именно междисциплинарной бригаде .

Переживание тяжелой утраты является важной фазой процесса потери и восстановления, представляя собой еще одну область, кото рая часто остается без должного внимания со стороны оказывающих помощь лиц и специалистов медицины. Потеря пациента, которая происходит после его смерти, часто сопровождается потерей взаимо связи семьи усопшего с медицинским работником, которая могла возникнуть и укрепиться на протяжении многих лет близкого взаимо действия. Вовлечение в контакт с семьей во время утраты (в диапазоне от написания письма с выражением искренних соболезнований и посещения похорон до предоставления консультационных услуг или другого клинического наблюдения семьи) может быть крайне полез ной и утешительной процедурой как для семьи, так и для клинициста .

Некоторые или все из этих мероприятий должны быть включены в ру тинное диспансерное наблюдение семей и других вовлеченных лиц после смерти конкретного пациента, вне зависимости от того, оказы вает ли данный специалист медико социальную помощь другим чле нам семьи. За рубежом многие клинические программы борьбы со СПИДом организуют для умерших пациентов поминальные службы, на которых присутствуют как медики профессионалы, так и члены семьи покойного или другие близкие люди, что, несомненно, является сильным выражением памяти и частью процесса работы по облегче нию горя для живых .

БОЛЬ ПРИ ВИЧ/СПИДе С появлением высокоактивной антиретровирусной терапии не сни зилась потребность в оказании паллиативной помощи людям, живу щим с ВИЧ/СПИДом. Действительно, благодаря новым методам ле чения меньше пациентов умирает от СПИДа, в то же время общее количество людей, живущих с ВИЧ/СПИДом, неуклонно увеличивае тся. Новые виды лечения, в особенности ВААРТ, также могут вызы вать дополнительные симптомы и осложнения, включая боль, кото рые необходимо выявлять и бороться с ними. Кроме того, по мере изменения эпидемиологической обстановки, проблема лечения боли у больных СПИДом, употреблявших наркотики в анамнезе, приобре тает все большее значение .

В нескольких исследованиях документально установлено, что боль у пациентов с ВИЧ/СПИДом характеризуют следующие особенности:

•высокая распространенность и разнообразие форм проявления;

•связь со значительными физиологическими и функциональными расстройствами;

•вызывающее тревогу недостаточное лечение .

Кроме того, боль оказывает огромное негативное воздействие на качество жизни в целом. Поэтому очень важно, чтобы лечение боли было более интегрировано в схему общего лечения пациентов с ВИЧ инфекцией .

Боль подразделяется на два основных типа: ноцицептивная и нейропатическая боль. Ноцицептивная боль возникает в результате раздражения интактных ноцицепторов, свободных нервных оконча ний афферентных нервов. Различают соматическую боль (вовлекаю щую кожные покровы, мягкие ткани, мышцы и кости), и висцеральную боль (поражающую внутренние органы и полостные органы). Ноци цептивная боль может быть хорошо локализованной (чаще при сома тической боли) или более распространенной/разлитой (чаще при вис церальной боли) и может быть острой, тупой, ноющей, грызущей, пульсирующей, постоянной, или спастической, при различной интенсивности. Нейропатическая боль возникает при раздражении или повреждении нервных тканей и может быть жгучей, колющей, стреляющей с ощущением «удара электрическим током» или аллоди нии (ощущение боли или дискомфорта в результате минимального раздражителя, такого как, например, легкое прикосновение к коже) .

Классификация боли по этим подтипам (в особенности сравнение ноцицептивной и нейропатической) может помочь в определении соответствующей терапии, о чем пойдет речь далее .

Ноцицептивная боль

•возникает в результате раздражения неповрежденных ноцицепторов;

•включает соматическую боль (поражающая кожные покровы, мяг кие ткани, мышцы и кости) и висцеральную боль (вовлекающая вну тренние органы);

•отвечает на опиоидные и неопиоидные анальгетики .

Нейропатическая боль

•возникает в результате повреждения или раздражения нервных тка ней;

•отвечает на опиоидные и неопиоидные анальгетики, а также на вспо могательные лекарственные средства .

Краткое описание болевых синдромов при ВИЧ/СПИДе Болевые синдромы, встречающиеся при СПИДе, различны по при роде и происхождению, о чем говорилось выше. Наиболее распростра ненные болевые синдромы, исследованные на настоящий момент, включают: болезненную сенсорную периферическую нейропатию, боль при обширной саркоме Капоши, головную боль, боль в полости рта и глотки, боль в животе, боль в грудной клетке, артралгии и миалгии, а также болезненные дерматологические состояния. Убеди тельно показано, что у пациентов, страдающих СПИДом, широко рас пространена как нейропатическая боль (полинейропатии, радикуло патии), так и ноцицептивная (соматическая и/или висцеральная) (Хьювитт с соавт., 1997) .

Таблица 4

–  –  –

Этиологию болевых синдромов, наблюдаемых при ВИЧ инфекции, можно подразделить на три категории: вызванные непосредственно ВИЧ инфекцией или последствиями иммуносупрессии; вызванные лечением СПИДа; и несвязанные со СПИДом или его лечением .

В частности, различают следующие болевые синдромы .

Боли, связанные с ВИЧ/СПИД

•ВИЧ нейропатия;

•ВИЧ миелопатия;

•саркома Капоши;

•вторичные инфекции (кишечник, кожа);

•спланхномегалия;

•артрит/васкулит;

•миопатия/миозит .

Боли, связанные с терапией ВИЧ/СПИДа

•антиретровирусные препараты, противовирусные препараты;

•противотуберкулезные препараты, средства профилактики РСР;

•химиотерапия (винкристин);

•лучевая терапия;

•хирургическое лечение;

•процедуры (бронхоскопия, биопсии) .

Боли, не связанные со СПИДом•заболевания дисков;•диабетическая нейропатия .

По результатам проведенных на настоящий момент времени иссле дований, приблизительно 45% встречающихся болевых синдромов непосредственно связаны с ВИЧ инфекцией или последствиями подавления иммунной системы; от 15 до 30% являются результатом лечения ВИЧ/СПИДа, или связаны с проведением диагностических процедур; оставшиеся 25–40% не связаны с ВИЧ инфекцией или ее лечением .

Боли у женщин с ВИЧ/СПИДом

В одном исследовании были получены указания на то, что женщи ны, страдающие СПИДом, испытывают болевые ощущения чаще, чем мужчины, страдающие ВИЧ инфекцией, при этом интенсивность боли у женщин несколько выше. Это может частично отражать тот факт, что женщины с болями, связанными со СПИДом, не получают адекватного лечения в два раза чаще, чем мужчины. У женщин с забо леванием ВИЧ имеются уникальные болевые синдромы гинекологи ческой природы, специфически связанные с инфицированием услов но патогенными микроорганизмами, а также различными раковыми заболеваниями органов малого таза и мочеполовой системы, а в одном исследовании у женщин со СПИДом была достоверно более высокая вероятность постановки диагноза радикулопатии и головной боли .

Боли у детей с ВИЧ/СПИД

Дети, страдающие ВИЧ инфекцией, также испытывают боли при следующих состояниях:

•менингит и синусит (головные боли);

•средний отит;

•опоясывающий лишай;

•целлюлит и абсцессы;

•кандидозный дерматит тяжелой степени;

•кариес зубов;

•кишечные бактериальные инфекции (МАК и Cryptosporidium);

•гепатоспленомегалия;

•кандидоз слизистой полости рта и пищевода;

•спастичность, обусловленная энцефалопатией, вызывающей болезненные мышечные спазмы .

СПЕЦИФИЧЕСКИЕ БОЛЕВЫЕ СИНДРОМЫ

У ПАЦИЕНТОВ С ВИЧ ИНФЕКЦИЕЙ

В данном разделе приводится более подробный обзор различных болевых проявлений при ВИЧ инфекции .

Гастроинтестинальные болевые синдромы Многие оппортунистические инфекции и ВИЧ ассоциированные опухоли также, как побочные эффекты некоторых широко применяе мых противоретровирусных лекарственных препаратов, могут сопро вождаться болью в желудочно кишечном тракте. Обычно боль эта успокаивается после специфического этиотропного лечения, но аде кватное обезболивание необходимо уже во время диагностической оценки состояния пациента .

Боль в области ротоглотки

Боль в орофарингеальной области широко распространена, ее частота составляет приблизительно 20% всех болевых синдромов.8 Частыми источниками боли в ротовой полости являются: кандидоз, некротический гингивит, а также абсцессы зубов и изъязвления, вызванные вирусом простого герпеса (ВПГ), цитомегаловирусом, ви русом Эбштейна Барра (ВЭБ), атипичная и типичная микобактери альная инфекция, криптококковая инфекция или гистоплазмоз. До вольно часто не удается идентифицировать возбудителя инфекции, и тогда болезненные рецидивирующие афтозные язвы представляют собой сложную клиническую проблему. С ними можно бороться при помощи местного или системного применения стероидов и/или талидомида. Приблизительно у 75% пациентов с кожной саркомой Капоши (СК) также имеются поражения полости рта, наиболее часто локализующиеся на небе, хотя они вызывают боль в редких случаях .

Наконец, причиной стоматита может быть зальцитабин (ddC) .

Боли в пищеводе Многие пациенты с ВИЧ/СПИД страдают дисфагией (затруднения при глотании) или одинофагией (боль при глотании), наиболее рас пространенной причиной которых является кандидозное поражение пищевода. Оно бывает довольно болезненным и обычно является результатом цитомегаловирусной инфекции, хотя может быть идио патическим. В таких случаях успешно применяется талидомид. Ин фекционный эзофагит могут вызвать: сам ВИЧ, паповавирус, ВПГ, ВЭБ, микобактерии, Cryptosporidium и Pneumocystitis carinii. Отмечено, что саркома Капоши и лимфома поражают пищевод, приводя к дисфа гии, боли и изъязвлениям. Способствовать развитию эзофагита может прием зидовудина и зальцитабина (ddC), а также нестероидных проти вовоспалительных препаратов .

Боли в животе

Брюшная полость является основной локализацией боли у 12 25% пациентов с ВИЧ. Преобладающими причинами боли в животе явля ются инфекции, включая криптоспоридиоз, шигеллез, сальмонеллез, C.jejuni, цитомегаловирусный илеит и микобактериальные инфекции (MАК) .

Были описаны случаи прободения тонкого и толстого кишечника вследствие ЦМВ инфекции. Рецидивы инвагинации тонкого кишеч ника отмечались в сочетании с кампилобактерной инфекцией. Лим фома желудочно кишечного тракта может сопровождаться болями в брюшной полости и непроходимостью кишечника.

Другие причины боли в брюшной полости у ВИЧ позитивных пациентов включают:

непроходимость кишечника, спланхномегалию, спонтанный асепти ческий перитонит, токсический шок, опоясывающий лишай и син дром Фицхью Куртиса (перигепатит в ассоциации с гонококковой или хламидиозной инфекцией маточных труб). Многие противоретро вирусные препараты вызывают гастроинтестинальные симптомы, однако молочно кислый ацидоз — редкое, но тяжелое осложнение при некоторых режимах ВААРТ — может сопровождаться болями в животе. Диданозин (ddI), зальцитабин (ddC) и ставудин (d4Т) могут вызывать панкреатит (см. ниже), а у пациентов, принимающих инди навир, повышен риск развития почечнокаменной болезни .

Боли в желчевыводящих путях и поджелудочной железе

Холецистит является болезненным состоянием, которое может разви ться у пациентов с ВИЧ как результат оппортунистической инфекции, наиболее частыми представителями которой являются ЦМВ‚ и крипто споридиоз. Боль возникает при непроходимости внепеченочных желчных путей вследствие саркомы Капоши или МАК инфекции .

Склерозирующий холангит (ЦМВ, криптоспоридиоз) может вызвать боли в верхнем правом квадранте или надчревной области, а инфици рование печени условно патогенными микроорганизмами (ЦМВ, МАК, грибковые инфекции), равно как и интоксикация печени, выз ванная лекарственными средствами (ddI, пентамидин, ритонавир и неварапин), является причиной гепатита и болей в брюшной полости или правом верхнем квадранте живота. Неуклонно возрастает частота сопутствующего инфицирования вирусными гепатитами (особенно гепатитом В или С), что становится причиной боли в печени .

Панкреатит — крайне болезненное состояние — часто связывают с побочными эффектами антиретровирусной терапии, в особенности диданозином, ставудином и дидеоксицидином. Внутривенное введе ние пентамидина также может осложниться панкреатитом. Среди дру гих причин панкреатита следует отметить ЦМВ инфекцию, МАК, криптококковую лимфому и саркому Капоши .

Боли в области заднего прохода и прямой кишки Частыми причинами аноректальной болезненности являются пара ректальные абсцессы, ЦМВ проктит, трещины заднего прохода, а так же инфицирование вирусом папилломы человека (ВПЧ) и вирусом простого герпеса (ВПГ) .

–  –  –

ВИЧ инфицированные пациенты довольно часто жалуются на боли в грудной клетке, на долю которых приходится около 13% всех боле вых синдромов, отмечаемых в выборке амбулаторных пациентов со СПИДом. Источники боли в грудной клетке у пациентов с ВИЧ инфекцией сходны с таковыми в обычной популяции, т. е. сердечные, пищеводные, легочные и плевральные, а также в стенке грудной клет ки. Однако этиология может быть уникальной, а именно — оппорту нистические инфекции и различные виды рака. Индекс риска ишеми ческой болезни сердца даже у молодых пациентов без других факторов риска будет высоким, если пациент получает ВААРТ. У пациентов с подавленным иммунитетом следует учитывать инфекционные при чины боли в грудной клетке, в особенности при наличии лихорадки и других локальных симптомов, таких как дисфагия, диспноэ или ка шель.

Инфекционными причинами боли в грудной клетке могут быть:

•пневмоцистная пневмония (с пневмотораксом или без него);

•эзофагит (ЦМВ, кандидоз, ВПГ);

•плеврит/перикардит (вирусный, бактериальный, туберкулезный);

•постгерпетическая невралгия .

Оппортунистические виды рака (саркома Капоши, лимфома), вовле кающие пищевод, перикард, стенку грудной клетки, легкие и плевру, могут также быть источником боли в груди. В редких случаях причина ми боли в груди могут быть легочная эмболия или бактериальный эндо кардит .

Неврологические болевые синдромы

Болевые синдромы, возникающие при поражении различных отде лов нервной системы, включают головную боль, болезненные перифе рические невропатии, радикулопатии и миелопатии. Вирус иммуно дефицита человека обладает высокой нейротропностью и поражает структуры центральной и периферической нервных систем на ранних стадиях течения ВИЧ инфекции. Как следствие, многие осложнения ВИЧ/СПИД и оппортунистических инфекций приводят к возникно вению неврологических болевых синдромов. Кроме того, многие ши роко используемые против ВИЧ/СПИДа лекарственные средства также могут вызывать неврологическую боль. В редких случаях причи ной центральных болевых синдромов могут стать сосудистые наруше ния головного мозга (например, таламический инсульт), возникаю щие на фоне гиперкоагуляции .

Головная боль

Частота головных болей у больных ВИЧ/СПИДом чрезвычайно вы сока, что часто ставит клиницистов перед непростой диагностической дилеммой, поскольку лежащие в основе боли причины могут варьи ровать в широком диапазоне от психо эмоционального стресса и пе реутомления до угрожающей жизни инфекции центральной нервной системы.

Дифференциальная диагностика головной боли у пациентов с ВИЧ инфекцией проводится между следующими состояниями:

•ВИЧ энцефалит, атипичный асептический менингит;

•оппортунистические инфекции нервной системы;

•СПИД обусловленные опухоли ЦНС;

•синусит;

•напряжение (нервное);

•мигрень;

•головная боль, вызванная применением лекарственных средств (например, азидотимидином) .

Токсоплазмоз и криптококковый менингит являются двумя наибо лее распространенными оппортунистическими инфекциями цент ральной нервной системы, которые вызывают головную боль у боль ных СПИДом.

Среди других оппортунистических инфекций ЦНС, которые могут приводить к возникновению головных болей у этих пациентов, можно отметить следующие:

•ЦМВ;

•ВПГ и herpes zoster;

•прогрессирующая крупноочаговая лейкоэнцефалопатия (papovavirus);

•дрожжеподобные грибки вида Candida albicans;

•туберкулезная палочка (Mycobacterium tuberculosis);

•МАК;

•нейросифилис .

Одной из наиболее распространенных причин головной боли неяс ной этиологии является синусит. Оппортунистические виды рака цен тральной нервной системы включают лимфому, метастазирующую системную лимфому и метастазирующую внутричерепную саркому Капоши. Они могут проявляться, особенно у пациентов с ослабленной иммунной системой, в виде повышенного внутричерепного давления с очаговыми неврологическими признаками или без них, а также лихорадки и менингизма. Более доброкачественные причины голов ных болей у ВИЧ инфицированных пациентов включают побочное действие азидотимидина; головная боль напряжения; мигрень с аурой или без нее; а также неклассифицируемая или идиопатическая голов ная боль. Эверс с соавт. в 1999 году пришли к заключению, что про грессирующая иммунологическая недостаточность у пациентов с ВИЧ инфекцией различными путями влияет на формирование боли при цефалгии. При естественном течении ВИЧ инфекции частота ми грени достоверно снижалась, тогда как частота головной боли напря жения увеличивалась .

Невропатии

Нейропатическая боль возникает примерно у 40% больных СПИДом .

Наиболее распространенной из встречающихся у этих пациентов бо лезненных невропатий является преимущественно сенсорная невро патия (ПСН).

Однако, другие потенциально болезненные невропатии у больных ВИЧ/СПИДом могут вызываться следующими причинами:

•вирусные и невирусные инфекции (mononeuritis multiplex, включая polyneuritis cranialis, полирадикулопатию нижних конечностей, синд ром cauda equine и плексопатии);

•иммуно опосредованная воспалительная демиелинизация (острый и хронический синдром Гийена Барре);

•различные болезненные состояния (диабетическая невропатия, пост герпетическая невралгия, тоннельные невропатии);

•неполноценное питание (дефицит витаминов В6, В12);

•токсины (алкоголь);

•режимы терапии ВИЧ (диданозин, зальцитабин) .

Некоторые противоретровирусные препараты могут вызывать болез ненную токсическую невропатию, в частности:

•диданозин, зальцитабин, ставудин;

•химиотерапевтические препараты, применяемые для лечения сарко мы Капоши (винкристин);

•большое количество лекарственных средств, используемых при лече нии инфекций, ассоциированных с ВИЧ .

Основные типы периферической нейропатии у пациентов с ВИЧ/ СПИД изложены ниже .

Преимущественно сенсорная невропатия при СПИДе

ИММУНО ОПОСРЕДОВАННАЯ:

•воспалительные демиелинизирующие полиневропатии (ВДП);

•острые (синдром Гийена Барре);

•хронические ВДП .

ИНФЕКЦИОННАЯ:

•цитомегаловирусная полирадикулопатия;

•цитомегаловирусная множественная мононевропатия;

•опоясывающий лишай;

•микобактериальные (МАК) .

ТОКСИЧЕСКАЯ/СВЯЗАННАЯ С ПИТАНИЕМ:

•алкоголь, витаминная недостаточность (В6, В12);

•противоретровирусные препараты (диданозин, зальцитабин, ставудин);

•противовирусные препараты (фоскарнет);

•профилактика РСР (дапсон);

•противобактериальные средства (метронидазол);

•противотуберкулезные препараты (изониазид, рифампин, этионамид);

•противоопухолевые средства (винкристин, винбластин) .

ДРУГИЕ СОСТОЯНИЯ:

•диабетическая невропатия;

•постгерпетическая невралгия .

Преимущественно сенсорная невропатия при СПИДе Наиболее распространенной является симметрическая преимущест венно сенсорная болезненная периферическая невропатия. Как пра вило, это позднее проявление, которое наиболее часто отмечается у пациентов со СПИДом. Заболеваемость этим видом невропатии сре ди контингента хосписов варьирует от 10 до 26%. Преобладающим симптомом приблизительно у 60% пациентов является боль в подош вах стоп. Нередкой является парестезия, которая обычно поражает тыл стопы и подошвы. У большинства пациентов присутствуют прояв ления периферической невропатии (наиболее часто — это отсутствие или снижение коленного рефлекса и повышенный порог чувства боли и вибрации), и по мере прогрессирования признаков симптомы часто ограничиваются только стопой. Хотя жалобы пациентов носят преи мущественно сенсорный характер, в электрофизиологических иссле дованиях было показано как сенсорное, так и моторное вовлечение .

Иммуно опосредованные невропатии

Острый синдром Гийена Барре был описан в связи с сероконвер сией (инфекция группы I), но может происходить в любое время. Как острые, так и хронические воспалительные демиелинизирующие по линевропатии являются преимущественно моторно связанными, а сенсорные аномалии редки. Множественный мононеврит проявля ется сенсорным или моторным дефицитом в проекции множествен ных спинальных, краниальных и периферических нервов и может прогрессировать с переходом в хроническую воспалительную демие линизирующую полиневропатию .

Инфекционные невропатии

Полирадикулопатии (ассоциированные с цитомегаловирусной ин фекцией) часто сопровождаются корешковыми болями и имеют отли чительное течение. Начало обычно носит подострый характер, и дефи цит функций в начале ограничивается корнями крестцовых или поясничных нервов. Поражаются как сенсорная, так и двигательная функции, и обычно на раннем этапе происходит вовлечение сфинкте ров. Прогрессирование носит неумолимый и безжалостный характер .

Харрисон с соавт. выявил три переменные величины, связанные с болью при опоясывающем лишае: размер заживления поражения;

размер покрытия струпьями и количество новых пузырьков. По ре зультатам их исследования значение исходной боли было прогности ческим фактором возвращения к функционированию в повседневной жизни. Более того, значение боли на момент обследования и в срок один месяц было достоверным прогностическим фактором хроничес кой боли .

Токсические/связанные с питанием невропатии

У пациентов с ВИЧ инфекцией токсические и связанные с питанием нейропатии отмечались по следующим причинам:

•алкоголь;

•витаминная недостаточность (B6, B12);

•противоретровирусные препараты (диданозин, зальцитабин, ставудин);

•противовирусные препараты (фоскарнет);

•профилактика РCР (дапсон);

•противобактериальные средства (метронидазол);

•противотуберкулезные препараты (изониазид, рифампин, этионамид);

•противоопухолевые средства (винкристин, винбластин) .

Болезненные невропатии в зависимости от стадии ВИЧ инфекции

В целом, тип нейропатии варьирует в зависимости от стадии инфек ции следующим образом:

• острая или сероконверсная фаза ВИЧ заболевания ассоциирована с мононевритами, плечевой плексопатией и острой демиелинизиру ющей полиневропатией; J латентная (скрытая) или бессимптомная фаза (CD4+ T лимфоциты 500/мм3) характеризуется острыми и хроническими демиелинизирующими полиневропатиями .

•переходная фаза (200 500 клеток CD4+) характеризуется опоясыва ющим герпесом (лишаем) и множественным мононевритом;

•поздняя фаза заболевания ВИЧ (200 клеток CD4+) характеризуется ВИЧ преобладающей сенсорной полиневропатией, ЦВМ невропа тией, множественным мононевритом, автономной невропатией, мононевропатиями вследствие менингеальных заболеваний и ток сическими невропатиями, вызванными токсическим действием антиретровирусных препаратов .

Ревматологические болевые синдромы В исследованиях, проведенных группой мемориального комплекса Слоана Кеттеринга, более 50% болевых синдромов было классифици ровано в качестве ревматологических по природе, включая различные формы артрита, артропатии, артралгии, миопатии, миозита и миалгии .

Артрит и артропатии Боль при ВИЧ инфекции ассоциируется с несколькими типами артрита и артропатии, включая:

•неспецифические артралгии;

•реактивный артрит;

•псориатический артрит;

•ВИЧ ассоциированный артрит;

•септический артрит (редко) .

Наиболее часто встречается реактивный артрит или синдром Рей тера. Острая ВИЧ инфекция может сопровождаться полиартралгией в сочетании с мононуклеозно подобным заболеванием. Также имеется синдром острой сильной или перемежающейся суставной боли, кото рый также называют ВИЧ ассоциированным болезненным суставным синдромом, и который часто поражает плечевые и крупные суставы нижних конечностей .

У пациентов с ВИЧ инфекцией отмечали псориаз и псориатический артрит. Артрит, как правило, встречается в сочетании с кожными про явлениями псориаза. О’Нейл и Шеррард выдвигают предположение, что он может протекать по типу, который оказывается рефрактерным к обычным видам лечения. Райнес с соавт. также описали ВИЧ ассо циированный артрит, который, как правило, является олигоартритом, поражающим суставы нижних конечностей. Септический артрит отмечался у пациентов с ВИЧ вследствие бактериальных инфекций и Cryptococcus neoformans и Sporothrix schenckii .

Миопатия и миозит

Пациенты с ВИЧ часто испытывают мышечные боли.

Описано не сколько видов миопатии и миозита:

•ВИЧ ассоциированная миопатия или полимиозит;

•некротизирующая невоспалительная миопатия, связанная или несвя занная с применением зидовудина;

•пиомиозит;

•микроспоридиозный миозит .

Полимиозит может возникнуть на любой стадии ВИЧ инфекции;

принято считать, что он является результатом непосредственного ви русного поражения мышечных клеток и клинически проявляется под острой слабостью проксимальных мышц и миалгии. У пациентов ши роко распространены электромиографические проявления миопатии, повышенное содержание креатининкиназы в сыворотке крови и признаки полимиозита при биопсии .

Лекарственные средства, используемые при лечении ВИЧ, могут также вызвать развитие миалгии и миозита. Особенно это касается зидовудина, причем после его отмены часто наблюдается улучшение симптомов .

ОЦЕНКА БОЛИ ПРИ ВИЧ/СПИДе

И ВЫБОР ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ

Для оптимального лечения боли у пациентов с ВИЧ/СПИДом тре буется междисциплинарный подход. Начальная оценка призвана определить этиопатогенез боли и исходное состояние пациента, кото рые будут влиять на выбор лечебной тактики. Ниже приводится об суждение инструментов для оценки интенсивности боли и эффектив ности лечебных мероприятий. Для правильной оценки любого вида лечения требуется тесное сотрудничество и доверительные отношения между клиницистами и пациентом/членами его семьи .

Лестница боли ВОЗ

Выбор обезболивающих средств следует проводить в соответствии с принципами так называемой «лестницы обезболивания», предло женной всемирной организацией здравоохранения. Необходимо, что бы медицинский персонал чувствовал себя уверенно при назначении одного или двух лекарственных препаратов, находящихся на каждой «ступеньке», включая умение успешно бороться с побочными эффек тами лечения; легко переходил с одного уровня «лестницы обезболи вания» на другой; знал взаимодействие между лекарственными препаратами; и, наконец, знал схемы применения лекарственных пре паратов. Различные виды вспомогательной терапии также являются немаловажными компонентами лечения боли и играют ключевую роль при СПИДе, особенно при лечении нейропатической боли .

Оценка боли при ВИЧ/СПИДе

В ранние годы развития хосписного движения в Великобритании С. Сондерс предложила концепцию «тотальной боли», которая под черкивает важность не только физических, но и психологических, со циальных и духовных аспектов при лечении пациентов, страдающих от боли. Исходя из этого было признано, что для оптимального ослаб ления или устранения боли у пациента со СПИДом требуется тесное сотрудничество между всеми членами «бригады», оказывающими медико социальную помощь .

Первым шагом в лечении является комплексная оценка боли .

Профессиональный медицинский работник при оказании помощи больным СПИДом должен обладать полным набором теоретических и практических знаний этиологии и принципов лечения боли, вклю чая глубокое понимание различных видов обсуждаемых болевых син дромов при СПИДе, а также близкое знакомство с параметрами и кри териями соответствующего фармакологического лечения .

Комплексная оценка включает следующие аспекты:

•сбор точных анамнестических данных (внимательное изучение исто рии болезни) и физикальное обследование, при помощи которого можно обнаружить поддающийся выявлению синдром (например, опоясывающий лишай, бактериальная инфекция или невропатия), который можно вылечить при помощи общепринятых методов терапии;

•установление наличия боли в анамнезе, что может дать ценную ин формацию о природе лежащего в основе процесса и в действитель ности помочь выявить другие поддающиеся лечению нарушения и расстройства;

•описание качественных характерных особенностей боли, ее течение во времени и манипуляции, которые усиливают или снижают интен сивность боли .

Интенсивность боли (в данный момент, в среднем, в лучшем случае, в худшем случае) оценивается для определения силы необходимого обезболивающего препарата и оценки эффективности проводящегося в настоящее время лечения. Дескрипторы боли (жгучая, стреляющая, тупая или острая) призваны помочь определению механизма боли (ноцицептивная соматическая или висцеральная, невропатическая), а также прогнозированию реакции пациента на различные классы анальгетиков и коанальгетиков (НПВП, опиоиды, антидепрессанты, противосудорожные препараты, пероральные местные анестетики, кортикостероиды и т. д.). Кроме того, необходимо проводить подроб ную медицинскую и психосоциальную оценку (включая наличие в анамнезе употребления наркотиков). По возможности необходимо установить контакт с членами семьи или близкими пациента для включения их в процесс планирования терапии боли. Во время этапа оценки боль необходимо лечить агрессивными методами, в то время как жалобы на боль и психологические проблемы подлежат постоян ному процессу повторных многократных оценок .

Инструменты для оценки боли

Оценка боли представляет собой непрерывный процесс, который необходимо повторять снова и снова на протяжении всего периода ле чения. Легкодоступные, простые в применении и клинически обосно ванные параметры и инструменты упрощают оценку боли и увеличи вают надежность получаемых при этом результатов.

Общепризнаны четыре основных аспекта боли при СПИДе, которые требуют непре рывной оценки:

•интенсивность боли;

•уровень аналгезии;

•влияние боли на состояние функций пациента (настроение, общие и специфические виды активности);

•контроль побочных эффектов и осложнений лечения .

Многие инструменты оценки боли основываются на визуальном ана логовом тестировании. Три наиболее широко применяющихся оценоч ных инструмента для оценки интенсивности боли. Это — Шкала вербальных оценок (ШВО), Числовая шкала (от 0 до 10 баллов), и Ви зуально аналоговая шкала (ВАШ). Шкала «гримас боли» Вонг Бэйкера, показывающая рисунки лица, отображающие переживание болевых ощущений, может быть использована у детей, у пациентов, не знающих языка, на котором говорит медицинский работник, а так же у неграмотных пациентов. Можно также воспользоваться так назы ваемой «Картой оценки боли по памяти», так как она является весьма полезным с клинической точки зрения инструментом, позволяющим пациентам довольно подробно сообщать об испытываемой ими боли .

Эта карта состоит из визуальных аналоговых шкал, которыми измеря ют интенсивность боли, уровень аналгезии, а также настроение паци ента. «Краткая анкета боли» представляет собой еще один инструмент для оценки боли, который широко применяется в исследованиях боли при онкологических заболеваниях и СПИДе, а также в клинической практике. В этой анкете имеется подшкала, при помощи которой оце нивается влияние боли на семь аспектов качества жизни и функцио нирования пациента .

Многопрофильный подход

Большинство рекомендаций, разработанных специалистами для лече ния болей при раке, затрагивают вопросы устранения боли при СПИДе .

Считается, что принципы оценки и лечения боли у онкологических больных и пациентов с ВИЧ/СПИДом не имеют фундаментального от личия. Следовательно, они должны также применяться у пациентов с ВИЧ/СПИДом. В отличие от боли при раке, при ВИЧ вероятность излечения основной причины более высока. Оптимальным при СПИДе является многопрофильное лечение боли, включающее фармако логические, психотерапевтические, познавательно поведенческие, анестезиологические и реабилитационные подходы. Сложность взаи модействия между познавательными, эмоциональными, социально общественными и ноцицептивными аспектами боли при СПИДе опре деляет такую модель многопрофильного вмешательства .

ФАРМАКОТЕРАПИЯ БОЛИ ПРИ ВИЧ/СПИДе

Всемирная организация здравоохранения разработала методические рекомендации для обезболивания при раке, которые одобрило и ут вердило для лечения боли, связанной с ВИЧ/СПИДом. Эти рекомен дации, широко известные как Анальгетическая лестница ВОЗ, полу чили широкую признательность, зарекомендовав себя с самой лучшей стороны. При таком подходе приветствуется выбор анальгетиков на основании степени тяжести, а также вида/типа боли (нейропати ческая, ноцицептивная). Для слабой и умеренной боли рекомендуется применение неопиоидных анальгетиков, таких как нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и ацетаминофен. При бо ли от умеренной до сильной следует назначать слабые опиоидные анальгетики (кодеин, трамал). При сильной боли переходят на силь ные опиоиды (морфин, фентанил). Симптоматические средства, такие как слабительные и психостимуляторы, полезны для профилактики и лечения побочных эффектов опиоидов (запоры и седация, соответ ственно). Такие вспомогательные препараты, как антидепрессантные коанальгетики, предлагаются к продуманному использованию вместе с опиоидами и НПВП на всех этапах анальгетической лестницы, но имеют наиболее важное клиническое значение при лечении нейропа тической боли. Подход, предложенный ВОЗ, пока не получил своего обоснования и общего признания при СПИДе. Тем не менее его под держивает большинство авторитетных специалистов в области лече ния боли и СПИДа. Кроме того, в литературе последнего времени стали появляться клинические отчеты, описывающие успешное при менение опиоидов для лечения боли при СПИДе согласно принципам «анальгетической лестницы» ВОЗ .

Таблица 5

–  –  –

Неопиоидные анальгетики назначаются, главным образом, для ле чения слабой боли или для усиления действия опиоидных анальгети ков при лечении умеренной и сильной боли (см. табл. 5). Применение НПВП у больных СПИДом должно сопровождаться повышенным осознанием токсичности и серьезных побочных эффектов. НПВП ак тивно связываются с белками, поэтому фракция свободно доступного препарата увеличивается у пациентов со СПИДом, истощенных, ослабленных, с гипоальбуминемией, что часто приводит к токсичнос ти и побочным эффектам. Больные СПИДом часто страдают гипово лемией, получают нефротоксичные препараты, имеют сопутствую щую ВИЧ нефропатию, поэтому у них повышен риск почечной токсичности, связанный с применением НПВП. Жаропонижающие эффекты НПВП могут помешать раннему выявлению инфекции у па циентов со СПИДом.

Среди основных побочных эффектов, связан ных с применением НПВП, следует отметить следующие:

•образование язв желудка;

•почечная недостаточность;

•нарушения функций печени;

•кровотечения .

Неацетилированные салицилаты, такие как салсалат, натрия сали цилат и холин магния салицилат теоретически оказывают меньше побочных эффектов на желудочно кишечный тракт (ЖКТ), и их при менение можно рассматривать в случаях, когда расстройства ЖКТ представляют текущую проблему. Профилактика желудочно кишеч ных симптомов, связанных с применением НПВП, включает назначе ние антагонистов Н2 рецепторов (циметидин в дозе 300 мг 3 4 раза в сутки или ранитидин в дозе 150 мг 2 раза в сутки; омепразол 20 мг один раз в день или любое другое антацидное средство) .

НПВП оказывают влияние на функцию почек, вызывая снижение скорости клубочковой фильтрации, что может привести к острой или хронической почечной недостаточности, интерстициальному нефри ту, папиллярному некрозу и гиперкалиемии. У пациентов с исходным нарушением функции почек НПВП следует применять с особой осто рожностью, так как элиминация многих препаратов (кетопрофен, феропрофен, напроксен и карпофен) зависит в большой степени от почечного клиренса. Риск нарушения функции почек является наиболее высоким у пациентов на поздних стадиях СПИДа, имеющих почечную дисфункцию в анамнезе, гиповолемию, сопутствующую терапию нефротоксическими препаратами и сердечной недостаточ ностью. Простагландины изменяют сосудистый тонус, и их подавле ние нестероидными противовоспалительными средствами может вызвать гипертензию, а также вмешаться в фармакологический контроль гипертонии. Также следует проявлять осторожность у паци ентов, получающих блокаторы, мочегонные средства или инги биторы ангиотензин превращающего фермента. В нескольких иссле дованиях было выдвинуто предположение о том, что с желчью выводится значительная часть некоторых НПВП, включая индомета цин и сулиндак. У пациентов с хронической дисфункцией печени эти препараты следует применять с большой осторожностью. Большин ство НПВП, за исключением неацетилированных салицилатов, вызы вают подавление агрегации тромбоцитов (обычно обратимое), необра тимое при применении аспирина. НПВП следует применять крайне осторожно, или вообще избегать их применения у пациентов с тромбоцитопенией или нарушениями свертываемости крови .

–  –  –

Согласно рекомендациям ВОЗ, опиоидные анальгетики представля ют собой основу фармакотерапии умеренной и сильной боли у боль ных СПИДом (см. табл. 6) .

Принципы фармакотерапии опиоидами Необходимым условием эффективной фармакотерапии является систематический прием опиоидов для обеспечения круглосуточного контроля боли. Если у пациента нет предыдущего опыта приема опио идов, адекватного обезболивания можно добиться при помощи слабых опиоидов таких, как кодеин или трамал. Для купирования сильной боли или лечения пациента, принимавшего опиоиды в анамнезе, может потребоваться назначение морфина или других сильнодейству ющих препаратов. Если пациенту со СПИДом требуется более двух трех приемов опиоида в день для борьбы с болью, следует перейти на более сильнодействующий препарат .

–  –  –

Оптимальной является схема лечения, при которой пациент чув ствует комфорт, и при которой поддерживается удовлетворяющее его качество жизни. Этот режим должен исключать возникновение «прорывов» боли и минимизировать ятрогенные осложнения и себе стоимость лечения. Борьба с «прорывами» боли или «инцидентами»

(обычно связаны с движением) боли достигается при условии, как правило, от 50 до 100% круглосуточной дозы. Необходимо вести тща тельный учет и регистрацию прорывных доз с тем, чтобы можно было рассчитать соответствующее увеличение круглосуточного режима .

Увеличение круглосуточной дозы, как правило, не должно быть более 25% от исходной .

Классы опиоидов

Опиоидные обезболивающие средства подразделяются на агонисты и агонисты антагонисты, в зависимости от их аффинитета (сродства) к опиоидным рецепторам. Опиоидные анальгетики со смешанными агонист антагонистическими свойствами, такие как пентазоцин, буторфанол и налбуфин, могут обратить эффекты опиоидных аго нистов и ускорить синдром отмены у пациента, толерантного к опио идам или зависимого от них. Они имеют ограниченное применение в лечении хронической боли при СПИДе. Кодеин (в сочетании либо с аспирином либо ацетаминофеном) и трамадол являются так называ емыми слабыми опиоидными анальгетиками, и их назначение пред ставляет собой второй шаг в «лестнице ВОЗ» — лечение боли умерен ной. Сильная боль лучше поддается лечению морфином или другими сильнодействующими опиоидами такими, как фентанил .

Пути введения опиоидов

Пероральный способ введения опиоидных анальгетиков часто опи сывается, как предпочтительный с точки зрения удобства и себестои мости. Однако трансдермальный путь введения быстро завоевывает признание среди клиницистов и больных СПИДом, так как послед ним и без того очень часто приходится принимать множество перо ральных препаратов. Пациенты с ВИЧ инфекцией вынуждены сталкиваться с необходимостью принимать в сутки от 20 до 40 всевоз можных таблеток, что, в свою очередь, часто связано с трудностями соблюдения различных режимов приема — одни лекарственные сред ства нужно принимать натощак, другие — после еды и т. п. В одном исследовании, посвященном изучению препятствий на пути борьбы с болью у больных СПИДом, подавляющее большинство пациентов отдали свое предпочтение таким методам обезболивания, при которых требуется минимально возможное количество дополнительных пи люль и таблеток (в частности, пролонгированные пероральные лекар ственные формы), или вообще не требуется приема каких либо таблеток (трансдермальные терапевтические системы) .

Пероральные лекарственные формы немедленного высвобождения опиоида необходимо принимать каждые три четыре часа. Более дли тельно действующие пероральные препараты (трамундин ретард, мор фина сульфат континус) обеспечивают должный уровень обезболива ния в течение 12 часов, снижая тем самым количество ежедневных доз, требуемых для борьбы с постоянной болью. Спасительные лекарствен ные формы быстрого высвобождения и короткого действия часто нуж ны в качестве дополнения к лекарственным формам пролонгирован ного действия, в частности в периоды подбора доз или усиления болей .

Система трансдермального введения фентанила при помощи плас тыря (дюрогезик) нашла широкое и полезное применение при лече нии сильной боли при СПИДе. В каждом трансдермальном фентани ловом пластыре содержится доза фентанила, рассчитанная на 72 часа непрерывного поступления препарата, который всасывается из соз данного «депо» в подкожной клетчатке. Уровни фентанила в плазме крови возрастают постепенно в течение 12 18 часов после аппликации пластыря, обеспечивая тем самым адекватное поступление препарата .

Трансдермальная система удобна в применении и способна миними зировать остаточные боли, связанные с многократным приемом пероральных обезболивающих средств. Необходимо отметить, что всасывание трансдермального фентанила может увеличиваться при повышении температуры тела пациента, приводя в результате к уве личению содержания препарата в плазме крови и более короткой продолжительности обезболивающего действия такого пластыря .

Важно отметить, что существуют и другие способы введения опи оидов: ректальный, внутривенный, подкожный, интраспинальный и даже интравентрикулярный. Каждый из этих методов введения обладает своими преимуществами и недостатками, а также определен ными показаниями к использованию того или иного пути введения .

Побочные эффекты опиоидов

Опиоиды являются весьма эффективными болеутоляющими сред ствами, хотя и обладают широким кругом побочных эффектов. Зная об этом, их можно свести к минимуму. Частым побочным действием на ЦНС, особенно в начальный период лечения, является седация, которая обычно проходит после того, как пациент переходит на под держание постоянной дозы. Персистирующий седативный эффект можно облегчить при помощи любого психостимулятора, например декстроамфетамина, пемолина или метилфенидата, которые назнача ются в разделенных дозах рано утром и в середине дня. Кроме того, психостимуляторы могут улучшить подавленное настроение и усилить обезболивающий эффект. Также у пациентов, получающих опиоидные анальгетики, могут развиться бредовые состояния, сопровождающи еся либо резким возбуждением, либо сонливостью. Бредовое состоя ние обычно сопровождается дефицитом внимания, дезориентацией, нарушениями восприятия (зрительные галлюцинации и более часто распространенные иллюзии). Миоклонус и «порхающий» тремор час то являются ранними признаками нейротоксичности, которые сопро вождают течение бреда, вызванного опиоидами. Длительное при менение меперидина (демерола) у пациентов с нарушением функции почек может вызвать делирий вследствие накопления нейро возбуж дающего метаболита нормеперидина.

Вызванный опиоидами делирий можно купировать тремя способами:

•снизить дозу принимаемого опиоидного препарата;

•заменить опиоид;

•назначить в низких дозах нейролептик, например галоперидол .

Стратегия применения сильнодействующих нейролептиков особенно полезна при возбуждении и проясняет сознание. Очень действенно вну тривенное введение от 1 до 2 мг галоперидола с быстрой эскалацией дозы, если не отмечается никакого эффекта. Хорошо известно о влия нии, которое оказывают опиоиды на ЖКТ. Их наиболее распространен ными побочными эффектами являются тошнота, рвота и запоры. Ино гда эффективной оказывается сопутствующая терапия тошноты при помощи прохлорперазина. Так как не все опиоидные анальгетики обладают одинаковой переносимостью, переключение с одного опиои да на другой может оказаться полезным, если при помощи противо рвотного лечения не удается справиться с рвотой. Запоры, вызванные действием опиоидов на кишечные рецепторы, являются частой проб лемой, которая хорошо поддается регулярному применению препаратов сенны (Александрийского листа). Обязателен тщательный контроль за применяемыми лекарственными препаратами, так как антихолинер гические средства, такие как трициклические антидепрессанты, могут усугубить запор, вызванный опиоидами, и привести к непроходимости кишечника. Опасность угнетения дыхания теоретически существует, однако является редким побочным эффектом опиоидных анальгетиков .

Угнетения дыхания всегда можно избежать, придерживаясь двух общих принципов:

•у пациентов, ранее не принимавших опиоиды, начинать с низких доз;

•соблюдать эквианальгетические дозы при замене опиоида или изме нении пути введения анальгетика .

Адъювантные препараты Вспомогательные лекарственные средства, усиливающие действие анальгетиков, часто используются для лечения хронической боли и играют важную роль в борьбе с болью при СПИДе (см. табл. 7). Адъю ванты назначаются для усиления обезболивающего действия опиои дов, для лечения сопутствующих симптомов, усиливающих боль, и для обеспечения независимой аналгезии. Их можно использовать на всех ступенях анальгетической лестницы ВОЗ. Среди наиболее распро страненных адъювантных препаратов находятся антидепрессанты, нейролептики, психостимуляторы, противосудорожные препараты, кортикостероиды и оральные местные анестетики .

Таблица 7 Адъювантные лекарственные средства, применяемые для лечения боли у больных СПИДом

–  –  –

Примечание: ПО — перорально, ВМ — внутримышечно, ВВ — внутривенно .

Антидепрессанты В современной литературе рекомендуется использование антиде прессантов в качестве адъювантов при лечении широкого разнообра зия болевых синдромов, включая боль при онкологических заболева ниях, постгерпетической невралгии, диабетической нейропатии, фибромиалгии, головной боли, а также боли в области поясницы .

Антидепрессанты оказывают обезболивающее действие посредством многочисленных механизмов, которые включают антидепрессантную активность, усиление обезболивающего действия опиоидов и непо средственные болеутоляющие эффекты. Согласно доминирующей гипотезе ведущую роль играют серотонин и норадренергические свой ства антидепрессантов, при этом индивидуальная изменчивость боле вых ощущений, зависящая от состояния нейротрансмиттерной систе мы пациента, является немаловажной переменной величиной. Среди других вероятных механизмов обезболивающего действия антидепрес сантов предполагаются аденозинергические, антигистаминные и прямые нейрональные эффекты, такие как подавление пароксизмаль ного нейронального разряда и снижение чувствительности адренерги ческих рецепторов поврежденных нервных окончаний. Имеются мно гочисленные данные о том, что трициклические антидепрессанты оказывают анальгетический эффект и приносят пользу при лечении хронических болевых синдромов различного типа. Наиболее изучен ным трициклическим антидепрессантом является амитриптилин, который хорошо зарекомендовал себя в качестве эффективного пре парата в многочисленных клинических исследованиях, посвященных изучению разнообразных хронических болевых синдромов, включая невропатию, онкологическую боль, фибромиалгию и т. п. Среди дру гих трициклических соединений, которые, как было показано, обла дают эффективным действием в качестве коанальгетиков, следует отметить имипрамин, дезипрамин, нортриптилин, кломипрамид и доксепин. Гетероциклические и нециклические болеутоляющие пре параты также могут быть полезными при хронической боли. В эту группу входят тразодон, миансерин, мапротилин и более новые ингибиторы серотонин специфического повторного захвата — флюо ксетин и пароксетин. В нескольких сообщениях выдвигается предпо ложение о том, что флюоксемин может быть полезным вспомо гательным анальгетиком при лечении головной боли и фиброзита .

Пароксетин — более современный ингибитор повторного захвата се ротониновых рецепторов, является первым антидепрессантом этого класса. В одном контролируемом исследовании он зарекомендовал себя в качестве высоко эффективного болеутоляющего средства при лечении диабетической нейропатии. Более новые антидепрессанты такие, как сертралин, венлафаксин и нефазодон могут также в конеч ном счете оказаться клинически полезными в качестве коанальгети ков. В частности, было показано, что нефазодон усиливает действие опиоидных анальгетиков у животных. Учитывая многообразие клини ческих синдромов, при которых антидепрессанты продемонстри ровали обезболивающее действие, в частности, при нейропатической боли, эти препараты могут успешно применяться у пациентов с онкологическими заболеваниями и СПИДом. Хотя до сих пор еще не проводили исследований анальгетической эффективности этих препаратов при связанных с ВИЧ болезненных невропатиях, эти пре параты находят широкое клиническое применение при лечении диабетической и постгерпетической невропатий. Являясь коанальге тиками при нейропатической и ноцицептивной боли, антидепрес санты находят широкое клиническое применение в сочетании с опио идными анальгетиками, особенно при интенсивной боли, поскольку усиливают их болеутоляющее действие. В многочисленных исследова ниях было показано, что антидепрессанты оказывают эффект «эконо мии» опиоидов, особенно у пациентов, страдающих онкологическими заболеваниями, сопровождающимися различными типами болевых синдромов. Доза и время наступления обезболивающего действия оказались сходными с таковыми при использовании антидепрессан тов по прямому назначению. Существуют неоспоримые данные о том, что анальгезирующий и антидепрессивный эффекты коррелируют с равным уровнем содержания амитриптилина в плазме крови, и что неудача анальгетического лечения объясняется низким уровнем препарата в сыворотке крови. Рекомендуется схема лечения в дозах до 150 мг амитриптилина или выше. Соответствующая обезболивающая доза пароксетина вероятнее всего лежит в диапазоне между 40 и 60 мг, а самая высокая из исследованных фиксированных доз составляла 40 мг. Существует множество отдельных примеров, свидетельствую щих о том, что в случаях депрессии или боли ослабленные больные с раком и СПИДом часто положительно отвечают на более низкие дозы антидепрессантов, чем физически здоровые лица, вероятно из за нарушенного метаболизма этих препаратов. Что касается времени на ступления обезболивающего действия, то процесс проходит две фазы .

Непосредственный эффект наступает в течение часов или суток и, ве роятно, обусловлен подавлением повторного синаптического захвата катехоламинов. Кроме того, имеются отдаленные, более продолжи тельные обезболивающие эффекты, достигающие пика в период от 2 до 4 недель, вероятно, вследствие рецепторных эффектов антидепрес сантов .

Нейролептики и бензодиазепины

Такие нейролептические препараты, как метотримепразин, флуфе назин, галоперидол и пимозид также могут играть определенную роль в качестве адъювантов у больных СПИДом. Однако их использование необходимо тщательно взвешивать из за повышенного риска экстра пирамидных эффектов у пациентов с неврологическими осложнения ми. В качестве весьма полезных адъювантных препаратов можно использовать такие транквилизаторы как алпразолам и клоназепам, в особенности при лечении нейропатической боли .

Психостимуляторы

У пациентов с ВИЧ/СПИДом, имеющих нарушения познаватель ной деятельности, полезное антидепрессивное действие могут оказать такие психостимуляторы как декстроамфетамин, метилфенидат, пемолин и модафинил. Они усиливают обезболивающее действие опиоидов, полезны в снижении их седативного эффекта и также являются потенциальными адъювантными анальгетиками. Бруера с соавт. показали, что схема лечения метилфенидатом в дозе 10 мг за завтраком и 5 мг за обедом значительно снижает седацию и усили вает эффект опиоидов у пациентов с онкологической болью. Также было показано, что метилфенидат улучшает функционирование пациента по целому ряду нейрофизиологических тестов, включая тестирование памяти, скорости реакции и концентрации внимания, у больных, получавших непрерывные инфузии опиоидов по поводу онкологических болей. Были сообщения о том, что декстроамфетамин оказывает дополнительное обезболивающее действие при использова нии с морфином для лечения послеоперационной боли. Применение психостимуляторов в относительно малых дозах у онкологических больных возбуждает аппетит, способствует улучшению чувства благо получия и уменьшает ощущение слабости и усталости. Пемолин явля ется уникальным альтернативным психостимулятором, который, не будучи химически родственным амфетамину, может оказаться таким же полезным в качестве антидепрессанта и вспомогательного анальгетика у больных СПИДом.

Пемолин в качестве психостимуля тора у этих пациентов обладает следующими преимуществами:

•отсутствие возможности злоупотребления;

•отсутствие федерального регламента, требующего выписку особого рецепта в трех экземплярах;

•слабовыраженные симпатомиметические эффекты;

•выпускается в форме жевательных таблеток, всасывающихся через слизистую оболочку ротовой полости, поэтому может быть исполь зован больными СПИДом с дисфагией или непроходимостью кишеч ника .

Клинически пемолин так же эффективен как и метилфенидат или декстроамфетамин при лечении депрессивных симптомов в обраще нии седативных эффектов опиоидных анальгетиков. Нет сведений об исследованиях, посвященных изучению способности пемолина усиливать обезболивающие свойства опиоидов. Пемолин следует ис пользовать с осторожностью у пациентов с нарушением функции печени, и при более долгосрочном лечении необходимо периодически проверять ее при помощи соответствующих тестов. Недавно было показано, что модафинил — психостимулятор нового поколения — обладает эффективностью при лечении чрезмерной сонливости в дневное время, связанной с нарколепсией, и также оказывает благо приятное воздействие при лечении депрессивных состояний и утомляемости. Хотя для более подробного изучения модафинила тре буется дальнейшее проведение исследований, он, тем не менее, явля ется многообещающей альтернативой другим психостимуляторам у пациентов с непереносимостью или противопоказаниями к исполь зованию других представителей этой фармакологической группы .

Модафинил оказывает минимальное влияние на сердечно сосудистую систему, не вызывает толерантности или привыкания, обладает низким потенциалом возникновения зависимости, а кроме того, не требует особой выписки рецепта в трех экземплярах .

Противосудорожные препараты

Обсуждаемые противосудорожные препараты обладают анальгети ческим эффектом при острых, дергающих, стреляющих дизестезиях, которые характеризуют различные виды нейропатической боли .

Клинический опыт свидетельствует о пользе этих препаратов у паци ентов с пароксизмальными нейропатическими болями (которые могут и не быть стреляющими) и в меньшей степени у пациентов с нейро патическими болями, характеризующимися только продолжительны ми дизестезиями. Хотя большинство практикующих врачей предпо читает начинать с карбамазепина из за обычно хорошего ответа, отмечаемого при невралгии тройничного нерва, этот препарат необхо димо применять с осторожностью у больных СПИДом с тромбоцито пенией, у пациентов с риском недостаточности функций спинного мозга, и у пациентов, которым необходимо вести тщательный мони торинг клинических анализов крови для определения статуса заболевания. При использовании карбамазепина необходимо прово дить клинический анализ крови перед началом проведения терапии, через две и четыре недели и затем каждые три четыре месяца .

Показатель количества лейкоцитов ниже 4000 обычно считается противопоказанием к лечению, и при снижении его значения до 3000 или при абсолютном количестве нейтрофилов ниже 1500 во время терапии следует немедленно отменить препарат. При лечении нейро патической боли у больных СПИДом полезными могут оказаться и другие противосудорожные препараты, включая фенитоин, вальпроат и габапентин. Хороший результат получен при лечении нейропати ческой боли у пациентов с рефлекторной симпатической дистрофией некоторыми новыми противосудорожными препаратами, в частности габапентином, ламотригином, тиагабином и фелбаматом. Из этих противосудорожных средств наиболее благоприятный опыт был получен при использовании габапентина, который в настоящее время широко применяется специалистами для лечения различных видов нейропатической боли. Габапентин обладает высокой степенью безо пасности, не имеет известного взаимодействия с лекарственными средствами и не метаболизируется в печени. Лечение габапентином обычно начинается с дозы 300 мг/сут и затем постепенно увеличивает ся до диапазона от 900 до 3200 мг/сут в трех отдельных дозах .

Кортикостероиды

Кортикостероидные препараты обладают анальгетическим потен циалом при разнообразных хронических болевых синдромах, включая нейропатическую и воспалительную боль. Как и другие адъювантные анальгетические средства, кортикостероиды обычно добавляются в схему лечения опиоидами. У пациентов с запущенным заболеванием в далеко зашедшей стадии эти препараты могут также улучшить ап петит, снизить тошноту и чувство недомогания, улучшить общее качество жизни. Среди побочных эффектов отмечаются нейропсихиа трические синдромы, желудочно кишечные расстройства и подавле ние иммунитета .

Баклофен

Баклофен является агонистом гамма аминомасляной кислоты и обладает доказанной эффективностью при лечении невралгии трой ничного нерва. На этом основании очень часто данный препарат используют в качестве пробного при лечении пароксизмальных нейропатических болей любого генеза. Дозировка обычно такая же как и при использовании препарата для его первичного показания — мышечной спастичности. Начальную дозу 5 мг 2 3 раза в день посте пенно увеличивают до 30 90 мг в сутки и иногда выше, если не возни кает побочных эффектов, наиболее распространенными из которых являются седация и спутанность сознания .

Оральные местные анестетики

Местные анестезирующие препараты могут быть полезными при ле чении нейропатических болей, характеризующихся либо продолжи тельными, либо острыми, колющими, стреляющими дизестезиями .

В контролируемых исследованиях была показана эффективность токаинида и мексилетина, а результаты клинического применения говорят о сходных эффектах флекаидина и подкожного введения лидокаина. Не лишено здравого смысла предпринять пробное лечение с перорального анестетика для местного применения у пациентов с продолжительными дизестезиями, у которых отсутствует адекватный ответ на трициклические антидепрессанты или присутствует их непе реносимость, а также у пациентов со стреляющими болями, рефрак терными к пробному лечению противосудорожными препаратами и баклофеном. В США предпочтение отдают мексилетину. В 2000 году Паис с соавт. обследовали 26 пациентов для установления эффектив ности топического препарата капсаицина при лечении боли, ассоци ированной с ВИЧ. Полученные результаты свидетельствуют о том, что капсаицин оказался неэффективным в облегчении и устранении боли при ВИЧ ассоцированной дистальной симметричной периферичес кой невропатии. Однако было показано, что капсаицин эффективен в ослаблении боли, ассоциированной с другими невропатическими болевыми синдромами .

Взаимодействие лекарственных средств:

методы терапии анальгетиками и препаратами против ВИЧ Многие из существующих препаратов против ВИЧ обладают воз можностью взаимодействия с другими лекарственными средствами, которые назначаются для борьбы с болью, депрессией, тревожными состояниями или по другим медицинским показаниям. Эти взаимо действия между лекарственными препаратами могут быть опасными, приводя к токсичности в результате повышения уровня лекарствен ного препарата или его неэффективности из за более низких уровней препарата в сыворотке крови. Опиоидные анальгетики могут взаимо действовать с определенными видами препаратов против ВИЧ, и эти взаимодействия необходимо всегда иметь в виду при назначении опиоидов. Ингибитор протеаз ритонавир (Норвир) может увеличивать уровень эффективности некоторых опиоидных препаратов, включая кодеин, гидрокодон, оксикодон, метадон и фентанил. Пациентам, получающим ритонавир, нельзя назначать меперидин или пропокси фен из за повышенного риска серьезной токсичности. Антидепрес санты и противосудорожные препараты могут взаимодействовать главным образом с ритонавиром. Ритонавир может увеличивать в сы воротке крови уровни концентрации бупропиона (Веллбутрина, Зибана), флюоксетина, тразодона и дезипрамида, приводя к увели чению токсичности лекарственных средств (например, эпилептичес кие припадки при применении бупропиона). Как ритонавир, так и саквинавир (Инвираза) могут увеличивать уровни содержания таких противосудорожных препаратов как фенобарбитал, фенитоин, карба мазепин и клоназепам .

Нефармакологические методы лечения боли при ВИЧ/СПИДе В терапии боли, связанной с ВИЧ/СПИДом, могут оказаться полез ными нефармакологические лечебные методы, перечисленные ниже .

ФИЗИОТЕРАПИЯ:

•кожная стимуляция (поверхностное тепло, холод и массаж);

•чрескожная электрическая стимуляция нервов (ЧЭСН);

•иглоукалывание;

•постельный режим .

ПСИХОТЕРАПИЯ:

•гипноз;

•расслабление, воображение, обратная связь, отвлечение и перефор мулирование;

•образование пациента .

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКИЕ МАНИПУЛЯЦИИ:

•регионарная анестезия;

•хордотомия .

Диапазон физических вмешательств варьирует от соблюдения постельного режима и программ простых физических упражнений до прикладывания холодных компрессов или тепла на болезненные места. Среди других нефармакологических методов воздействия следует упомянуть вихревые/вибрационные ванны, массаж, примене ние ультразвука и ЧЭСН. Неуклонно возрастает количество больных СПИДом, которые решили прибегнуть к иглоукалыванию для облег чения страданий от боли, при этом имеются многочисленные факты и множество примеров успешного применения. Некоторые психологи ческие вмешательства также показали потенциальную эффективность в ослаблении боли, связанной с ВИЧ, включая гипноз, расслабление и методики отвлечения, такие как биологическая обратная связь и мыс ленные образы, а также методики познавательного поведения. Приме ры упражнений по релаксации и отвлекающие упражнения приводят ся ниже .

При неудаче общепринятых фармакологических и нефармакологи ческих методов лечения дополнительными вариантами выбора для пациентов, готовых пойти на риск, являются анестезиологические процедуры, такие как проводниковая или эпидуральная анестезия .

Медленное ритмичное дыхание для расслабления

1. Медленно и глубоко вдохните .

2. Делая медленный выдох, почувствуйте начало Вашего расслабле ния; почувствуйте, как напряжение покидает Ваше тело .

3. Теперь медленно и регулярно вдыхайте и выдыхайте с удобной для Вас частотой. Вы можете также попробовать брюшное (диафрагмаль ное) дыхание .

4. Для того, чтобы сосредоточиться на своем дыхании и сделать его медленным и ритмичным:

а) вдыхайте, говоря медленно про себя «вдох, два, три»;

б) выдыхайте, говоря медленно про себя «выдох, два, три»; каждый раз при выдохе говорите про себя такое слово как, «покой» или «расслабление» .

5. Проделайте упражнения с 1 по 4 только один раз или повторите упражнения 3 и 4 в течение 20 минут .

6. Закончите медленным глубоким вдохом. В конце выдоха скажите себе: «Я чувствую себя спокойным и расслабленным» .

Умиротворяющее отвлечение С вами могло что то произойти некоторое время назад, что дало Вам ощущение покоя и комфорта. Попытайтесь вспомнить этот прошлый опыт, чтобы обрести спокойствие и комфорт в настоящий момент .

Постарайтесь ответить на следующие вопросы:

1. Можете ли Вы вспомнить ситуацию, может быть из детства, когда Вы чувствовали себя спокойно, мирно, в безопасности, полным на дежд или комфортно?

2. Мечтали ли Вы когда нибудь в дневное время о чем нибудь мир ном и спокойном? О чем Вы тогда думали?

3. Возникают ли у Вас мечтательные чувства во время прослушива ния музыки? У Вас есть любимая музыка?

4. Есть ли у Вас любимое стихотворение, которое обнадеживает и поддерживает Вас?

5. Были ли Вы когда нибудь религиозно активными? Есть у Вас любимые цитаты, псалмы или молитвы?

Даже если Вы не слышали их или не думали о них в течение многих лет, детский религиозный опыт может быть очень успокаивающим .

Дополнительные точки Весьма вероятно, что некоторые из вещей, о которых Вы подумали, отвечая на эти вопросы, могут быть записаны для Вас, например Ваша любимая мелодия или молитва. Затем Вы можете слушать запись в лю бое удобное время, когда захотите. Или, если у Вас хорошая память, Вы можете просто закрыть глаза и вспомнить эти события или слова .

ПРЕПЯТСТВИЯ НА ПУТИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛИ

ПРИ ВИЧ/СПИДе Выявлено большое количество факторов, оказывающих значитель ное влияние на высокую частоту случаев неадекватного лечения боли при СПИДе, включая препятствия, связанные как с пациентами, кли ницистами, так и с системой медико социальной помощи. Среди социально демографических факторов, которые связаны с недоста точным лечением боли у пациентов со СПИДом, следует отметить следующие: половая принадлежность, образовательный уровень, а также наличие употребления наркотических средств в анамнезе .

У женщин, малообразованных пациентов, представителей националь ных меньшинств и у пациентов, сообщавших об опыте внутривенного введения наркотиков в качестве своего риска передачи ВИЧ, значи тельно больше вероятность получения неадекватной терапии по пово ду боли, связанной со СПИДом .

В исследовании, проведенном Breitbart W.

с соавторами в 1999 году, около 500 клиницистов, оказывающих помощь при СПИДе (врачи и медсестры первичной медико санитарной помощи), основываясь на своем мнении, перечислили барьеры, стоящие на пути успешного лечения боли при СПИДе:

1. Недостаточные знания относительно лечения боли — 51,8% .

2. Неохотное назначение опиоидов врачами — 51,5% .

3. Недостаточный доступ к специалистам по лечению боли — 50,9% .

4. Уголовная ответственность за наркоманию и/или злоупотребле ния, связанные с опиоидами — 50,5% .

5. Недостаточная психологическая поддержка пациентов — 43,0% .

6. Пациенты неохотно сообщают о боли — 24,0% .

7. Пациенты неохотно принимают опиоиды — 24,0% .

Лечение боли у больных СПИДом и с наличием в анамнезе нарко мании является актуальной проблемой, с которой все чаще и чаще сталкиваются специалисты, оказывающие помощь при ВИЧ/СПИДе .

Ниже определены принятые в мировой практике основные подходы к лечению боли у потребителей наркотиков с ВИЧ инфекцией:

1. Наркоманы со СПИДом также нуждаются в мероприятиях по устранению боли; мы обязаны лечить боль и страдания у всех наших пациентов .

2. Принимать и уважать жалобы на боль у этой категории пациентов .

3. Быть осторожным в отношении понятия «наркомания»; делать различие между толерантностью, физической зависимостью и при страстием (психологическая зависимость или наркомания) .

4. Не все наркоманы одинаковы; умейте провести различие между активными пользователями, лицами, находящимися на поддержании (например, метадоном), и выздоравливающими от наркомании .

5. Подходите к лечению боли индивидуально .

6. Пользуйтесь принципами лечения боли, кратко изложенными в «лестнице обезболивания ВОЗ», для всех пациентов с ВИЧ инфек цией .

7. Поставьте ясные цели и условия терапии опиоидами: наметьте гра ницы, уясните особенности поведения и привычки при злоупотреб лении наркотиками, выясните последствия, используйте письменные контракты и установите единое лицо, выписывающее рецепты .

8. Используйте междисциплинарный подход: фармакологические и нефармакологические вмешательства, внимание к психологическим вопросам, бригадный подход .

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Боль при СПИДе, даже в эпоху ингибиторов протеаз и снижения смертности от СПИДа, представляет собой клинически трудную проблему, вносящую значительный вклад в психологическую и фун кциональную заболеваемость. Боль можно адекватно лечить, и на этом должно быть сосредоточено внимание паллиативной помощи людям, живущим с ВИЧ/СПИДом .

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. A Clinician’s Guide to Supportive & Palliative Care for HIV/AIDS .

Edited by J. F. O’Neill, P. A. Selvin and H. Schietinger, 2003 Edition .

2 A Clinician’s Guide To Palliative Care. George J. Taylor and Jerome E .

Kurent (Eds), Blackwell Science, 2003 .

3. Handbook of Advanced Cancer Care. Michael J. Fisch and Eduardo Bruera (Eds.), Cambridge University Press, 2003 .

4. Oxford Textbook of Palliative Medicine, Third Edition, Edited by Derek Doyle, Oxford University Press, 2004 .

5. Palliative Care for Non Cancer Patients. Edited by J. M. Addington Hall and I. J. Higginson, Oxford University Press, 2001 .

6. Woodruff R. Palliative Medicine. Asperula Pty Ltd, Ausralia. — 1993 .

7. World Health Organization. Cancer pain relief and palliative care/ Geneva. — 1990 .

8. 20 Common Problems In End of life Care. Barry Kinzbrunner, Neal Weinreb and Joel Policzer (Eds), McGraw Hill, 2002 .

–  –  –

Паллиативная помощь подразумевает всестороннее и своевремен ное выявление и решение проблем, которые несет с собой неизлечи мое заболевание — облегчение боли и других проявлений болезни, оказание психологической, социальной и духовной поддержки — имея главной целью улучшение качества жизни больного и его близ ких.

Основные принципы паллиативной помощи:

•облегчать боль и другие тягостные проявления болезни;

•признавать жизнь и смерть естественными процессами;

•не ускорять наступление смерти, но и не продлевать страдания;

•cочетать с медицинской помощью духовную и психологическую поддержку;

•как можно дольше продлевать активную жизнь пациента;

•при жизни и после смерти пациента оказывать психологическую поддержку его родственникам;

•включать многопрофильную помощь, учитывающую потребности пациента и его близких, включая консультации психолога;

•повышать качество жизни, по возможности облегчать течение болезни;

•если позволяет состояние пациента, использовать такие методы ле чения, направленные на продление жизни, как химиотерапия и лучевая терапия; проводить исследования, необходимые для уточне ния причин и тактики лечения осложнений .

Почему это важно

Паллиативная помощь — необходимый компонент комплексной помощи ВИЧ инфицированным и больным СПИДом: боль, диарея, кашель, одышка, тошнота, слабость, утомляемость, лихорадка, спу танность сознания — это еще не весь перечень проявлений болезни, с которыми им приходится сталкиваться. Паллиативная помощь облегчает эти проявления и тем самым избавляет пациента от лишних страданий и необходимости в частом обращении в больницу. Без такой помощи симптомы остаются без лечения и мешают вести нормальную жизнь. Для общества недостаток паллиативной помощи оборачива ется лишней нагрузкой на больницы .

2. Общие принципы

•паллиативная помощь включает симптоматическое лечение и по мощь при терминальных состояниях;

•паллиативная помощь может оказываться на дому, в больницах, в хосписах;

•паллиативная помощь предоставляется, если требуется симптомати ческое лечение острого или хронического заболевания и при этом:

— пациент отказывается от лечения своего заболевания и хочет получать паллиативную помощь;

— лечение основного заболевания не разработано или не доступно;

— данные физикального и других исследований свидетельствуют о том, что на фоне лечения состояние пациента не улучшается, или не достигаются ожидаемые результаты лечения;

— на фоне адекватного лечения состояние пациента ухудшается .

•региональные центры профилактики и борьбы со СПИДом будут координировать оказание паллиативной и других видов помощи пациентам по направлениям, выдаваемым различными специалис тами и учреждениями;

•партнерам, например НПО, будет предложено оказывать паллиатив ную помощь в соответствии с принятыми в стране стандартами;

•паллиативная помощь должна предоставляться всем пациентам, ко торые нуждаются в ней и выразили желание ее получать; никому не должно быть отказано в паллиативной помощи по политическим или социальным причинам;

•паллиативная помощь должна оказываться в соответствии со стан дартами ВОЗ, исходя из потребностей конкретного пациента;

•лечение заболеваний должно проводиться независимо от стадии ВИЧ инфекции (например, лечение туберкулеза, APT, заместитель ная терапия наркотической зависимости);

•всем потребителям инъекционных наркотиков, при наличии соот ветствующих показаний, должна предлагаться заместительная тера пия .

–  –  –

Цель обследования заключается в установлении стадии ВИЧ инфекции, выявлении сопутствующих заболеваний, оценке характера и тяжести боли .

4. Лечение

4.1. Лечение боли

Основные принципы:

•по возможности избегать в/м инъекций: назначать анальгетики внутрь или ректально;

•пациент должен получать анальгетики через равные промежутки времени;

•расписание приема препаратов должно учитывать режим сна;

•пациент должен получать следующую дозу препарата до окончания действия предыдущей;

•начинать лечение следует с малой дозы, постепенно повышая ее до прекращения боли;

•если боль возникает в промежутке между плановыми приемами анальгетика, необходимо дать дополнительную дозу препарата (50 100% разовой дозы, принимаемой каждые 4 часа);

•для купирования умеренной боли эффективен аспирин, однако его следует применять с осторожностью, поскольку у ВИЧ инфициро ванных пациентов повышен риск развития кровотечений. При выраженном нарушении функции печени парацетамол и аспирин противопоказаны .

–  –  –

6.1. Приготовления к смерти

•попытайтесь наладить общение больного с членами семьи;

•обсудите беспокоящие больного вопросы, например, опеку над деть ми, плату за их обучение, источники поддержки для семьи, старые ссоры, расходы на похороны;

•расскажите больному о том, что его любят, и о нем будут помнить;

•поговорите о смерти, если больной этого хочет;

•убедитесь, что больному помогают справиться с чувствами вины или сожаления;

•по желанию больного свяжитесь с его духовным наставником .

6.2. Посещение больного

•проявляйте участие к больному;

•не оставляйте его одного, держите за руку, слушайте, разговаривайте .

6.3. Уход за больным

•создайте комфортные условия:

— смачивайте больному губы, рот, глаза;

— поддерживайте чистоту и сухость белья, кожи;

— cнижайте температуру при лихорадке и облегчайте боль (при необходимости давайте анальгетики круглосуточно);

— облегчайте другие симптомы, при необходимости прибегая к ле карственным препаратам;

— давайте больному питье, маленькие порции еды по его желанию;

•поддерживайте с больным физический контакт .

7. Направление в службы паллиативной помощи

•региональным центрам профилактики и борьбы со СПИДом следует координировать направления больных в учреждения и организации, оказывающие паллиативную помощь, в зависимости от нужд боль ного;

•другие организации и учреждения, которые планируют направлять больных в службы паллиативной помощи, должны наладить со трудничество с региональным центром профилактики и борьбы со СПИДом;

•НПО рекомендуется активно сотрудничать с региональным центром профилактики и борьбы со СПИДом, как направляя больных в служ бы паллиативной помощи, так и предоставляя услуги паллиативной помощи;

•оказание паллиативной помощи должно предусматривать периоди ческую оценку состояния пациента и направление его при необхо димости на лечение основного заболевания;

•в случае если пациент получает APT или любое другое лечение, в том числе заместительную наркологическую терапию, необходимо обе спечить их предоставление (см. раздел II «Антиретровирусная тера пия у взрослых и подростков») .

8. Текущий контроль за предоставлением паллиативной помощи Целью текущего контроля за предоставлением паллиативной помо щи является:

а) непрерывность помощи;

б) правильное планирование и составление бюджета .

Отчеты должны содержать следующие сведения:

•число пациентов, нуждающихся в паллиативной помощи и получаю щих ее;

•клинические проявления, требующие паллиативной помощи;

•выданные направления;

•потребность в медицинской помощи;

•потребность в ресурсах .

СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и ле чения при ВИЧ инфекции и СПИДе (март 2004) .

2. A Clinician’s Guide to Supportive & Palliative Care for HIV/AIDS .

Edited by J. F. O’Neill, P. A. Selvin and H. Schietinger, 2003 Edition .

3. A Clinician’s Guide To Palliative Care. George J. Taylor and Jerome E .

Kurent (Eds), Blackwell Science, 2003 .

4. Handbook of Advanced Cancer Care. Michael J. Fisch and Eduardo Bruera (Eds.), Cambridge University Press, 2003 .

5. Oxford Textbook of Palliative Medicine, Third Edition, Edited by Derek Doyle, Oxford University Press, 2004 .

6. Palliative Care for Non Cancer Patients. Edited by J. M. Addington Hall and I. J. Higginson, Oxford University Press, 2001 .

7. Woodruff R. Palliative Medicine. Asperula Pty Ltd, Ausralia. — 1993 .

8. World Health Organization. Cancer pain relief and palliative care/ Geneva. Р 1990 .

9. 20 Common Problems In End of life Care. Barry Kinzbrunner, Neal Weinreb and Joel Policzer (Eds), McGraw Hill, 2002 .






Похожие работы:

«НАУЧНЫЕ ВЕДОМОСТИ Серия Медицина. Фармация. 2011. № 10 (105). Выпуск 14 51 УДК 616.12 П 12 ОСНОВНЫЕ КОНЦЕПЦИИ ПОСТИНФАРКТНОГО РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ МИОКАРДА ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА Д.Н. ПЕРУЦКИЙ 1 В данном обзоре обсуж даю тся патофизиологические кон­ Т.И. МАКЕЕВА 2 цепции, объ...»

«ТЮХТЕНЕВА Е. Б., НАУМЕНКО Е. И. ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ МИОКАРДА У ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ Аннотация. На сегодняшний день особенно остро стоит проблема диагностики миокардита у детей. В статье приведены результаты электрокардиографического исследования детей первого года жизни с д...»

«УДК 611.12-018+611.4:616-003.93 ВОЗМОЖНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК ДЛЯ РЕГЕНЕРАЦИИ МИОКАРДА Белобородова Алена Валерьевна студентка Крымской медицинской академии имени С. И. Георгиевского ФГАОУВО "Крымский федеральный университет им. В. И. Вернадского", г. Симферо...»

«Ныссдят по вторникам, четвергам и субботамотдельным прило жением в газете „Знамя Револоции для городских подиисчиков № 58 Четверо, 22 сентября 1921 г. Jft 58. — Губвом довалят ла сведепяя ПАРТИЙНЫЕ" всех ко*.яч"5к, что двл" восииого полотлели с ликвидяцне! такового прм гувкоме передами п губнолит — Первый раВв^м ркп,...»

«Stomatology: reset Фазы заживления лунки после удаления зуба Авторы: Р.М. Бениашвили, А.А. Кулаков, А.Н. Гурин, Л.А. Григорьянц, В.С. Комлев, В.А. Семкин С развитием возможностей и расширением показаний им...»

«Ізденістер, нтижелер – Исследования, результаты. № 3 (75) 2017 ISSN 2304-334-02   жиырылуыны сиреуіне байланысты жрек амплитудасын 10-30%-а дейін азайтты. ОЦС 1:2000; 1:5000 жне 1:10000 концентрацияларында жрек ритміне айтарлытай сер етпейді, ал 1:500; 1:200 араатынасында ан тамырларын тарылтты. Сонымен, тжірибе жр...»

«15 ноября 2018 г. 1 день работы конференции Регистрация участников 08:00-09:00 Кофе-брейк Зал 1 09:00-09:35 Открытие конференции Приветствие. 09:00-09:05 Вступительное слово. 09:05-09:10 Итоги работы терапевтической службы Новосибирской области 09:10-09:15 Награждение врачей – терапевтов Но...»

«21 “ Ві с н и к с т ом ат о л ог і ї ”, № 4, 2 01 6 УДК:616.724 – 002.2 – 08 arthritis of the temporomandibular joint that occured as a result of disoder in occlusive interrelations of upper and lower jaw К. А. Семенов, к. мед. н. bones' teeth was considered. Treatment and follow-up of a patie...»

«ИНСТРУКЦИЯ ПО МЕДИЦИНСКОМУ ПРИМЕНЕНИЮ ЛЕКАРСТВЕННОГО ПРЕПАРАТА Азаран Торговое наименование препарата: Азаран Международное непатентованное наименование: цефтриаксон Лекарственная форма: порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения. Состав Один флакон содержит: Действующее ве...»

«Некоронарогенные поражения миокарда НЕКОРОНАРОГЕННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ МИОКАРДА © Е.З. ГОЛУХОВА, Р.А. ШОМАХОВ, 2013 УДК 616.124.2:616.127-007 Некомпактный миокард левого желудочка Е.З. Голухова, Р.А. Шомахов ФГБ...»

«ЕРЕВАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им.М.ГЕРАЦИ АЙК ГАМЛЕТОВИЧ АГАМАЛЯН ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОГО ГОНАРТРОЗА ПОСЛЕ АРТРОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ НА МЕДИАЛЬНОМ МЕНИСКЕ АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специально...»

«АУШЕВА АЗА КАМБУЛАТОВНА ДИНАМИКА ЛИПИДНОГО ОБМЕНА И ЦИРКАДНЫХ РИТМОВ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ У ЛИЦ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА С ОЖИРЕНИЕМ И АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ОРЛИСТАТОМ 14.00.05- Внутренние болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации...»

«Москва, 2009 Описание изданий: Doctor Travel • Тематика: Путешествия, красота и здоровье • ИД: ООО Доктор Тревел • Тираж: 120 000 экземпляров • Формат издания: А 4 (210х280 мм) • Объем: от 128 полос, глянцевая обложка • Периодичность: 10 раз / год • Дата выхода: 25-е число предыдущего месяца • Окончание приема рекламы: За 20 дней до выхода журнал...»

«КОТИЕВА АЗА ЮСУПОВНА ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ ВОЗМОЖНОСТИ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА, ВОЗНИКШЕГО ПОСЛЕ РЕТРОГРАДНЫХ ТРАНСПАПИЛЛЯРНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ 14.01.17 – хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2018 2 Р...»

«213 Вестник СамГУ — Естественнонаучная серия. 2006. №9(49). УДК 116.33/34-089 БЛИЖАЙШИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ПРОБОДНОЙ ЯЗВОЙ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ МЕТОДОМ ТАМПОНАДЫ САЛЬНИКОМ ПО ПОЛИКАРПОВУ А.В. Лопатников1 © 2006 Изучены ре...»

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР ГЛАВН ОЕ С А Н И Т А Р Н О -Э П И Д Е М И О Л О Г И Ч Е С К О Е УП РАВЛ ЕНИЕ ПОРЯДОК НАКОПЛЕНИЯ, ТРАНСПОРТИРОВКИ, ОБЕЗВРЕЖИВАНИЯ И ЗАХОРОНЕНИЯ ТОКСИЧНЫХ ПРОМЫШЛЕННЫХ ОТ...»

«51.204.9 Б95 РЕЦЕНЗЕНТЫ: директор Института клинической и экспериментальной медицины Сибирского отделения Академии медицинских наук СССР академик АМН СССР В. П. Казначеев, зав. отделением Института геронтологии АМН СССР профессор О. В. Коркушко Бычихин Н. П., Па...»

«УДК 616.328-006:001.4 Ф.Д. ЕВЧЕВ, М.А. ЗАЙЦЕВА ОБОСНОВАННОСТЬ ТЕРМИНОЛОГИИ: ОПУХОЛИ ФАРИНГО-ПАРАФАРИНГЕАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ Одес. нац. мед. ун-т (ректор – акад. В.Н. Запорожан) Публикация является фрагментом описывают как глоточные [15, 20], хирурги плановой на...»

«В связи с тем, что в ЕГЭ по русскому языку добавилось 1 новое задание перед текстом – это задание 20 на знание лексических норм, которое проверяет умение находить в предложении речевую ошибку и исправлять ее, возникла необхо...»

«TAU-4.IP TAU-8.IP TAU-8.IP-W Руководство по эксплуатации Абонентский шлюз IP-телефонии имя пользователя: admin пароль: password Версия программного обеспечения Версия прошивки # 2.3.0 Версия документа Дата выпуска Содержание изменений Версия 1.11 23.03.2017 Доба...»

«WWW.MEDLINE.RU, ТОМ 13, ФАРМАКОЛОГИЯ, 16 ИЮНЯ 2012 Изучение гемореологической активности гибридных макромолекулярных соединений на модели синдрома повышенной вязкости крови in vitro Попова Е.В., Алиев О.И., *Домнина Н.С., *Сергеева О.Ю., Плотников М.Б. Научно-исследовательский институт фармакологии СО РАМН, Томск, Россия, 634028, пр. Ленина 3, фа...»

«Федеральное агентство по образованию САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ПРИКАЗ л УД, 4 io i. яме С.-Петербург 1Г и Об увольнении С.В. Петрова JL В 2009 году ООО "БДО Юникон Северо-Запад" были проведены выборочная инвентаризация...»




 
2019 www.mash.dobrota.biz - «Бесплатная электронная библиотека - онлайн публикации»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.